Resumen:
Se define el significado del
término traqueobroncoscopia
describiéndose el material
necesario, su utilidad en el
diagnóstico, sus indicaciones,
la técnica empleada, la
preparación del instrumental y
del paciente, la rutina
exploratoria teniendo presente
la orientación y la anatomía
endoscópica para terminar
concluyendo con los beneficios
que aporta.
Abstract:
The meaning of the term is
defined traqueobroncoscopia
describing itself the necessary
material, its utility in the
diagnosis, its indications, the
used technique, the preparation
of instruments and the patient,
the exploratory routine
remembering the direction
endoscópica anatomy to end up
concluding with the benefits
that contribute
La
endoscopia completa de las vías
respiratorias comprende las
técnicas de rinoscopia
(exploración endoscópica de la
nariz), laringoscopia
(exploración endoscópica de la
laringe), traqueoscopia
(exploración endoscópica de la
tráquea) y broncoscopia
(exploración endoscópica de los
bronquios), pero en este momento
sólo vamos a tratar en conjunto
las técnicas endoscópica de las
vías respiratorias altas o
traqueobroncoscopia. Básicamente
la traqueobroncoscopia consiste
en la visualización del tubo
traqueal y árbol bronquial a
través de un tubo conectado a
una fuente de luz, siendo la
endoscopia una técnica
exploratoria útil para el
estudio y diagnóstico de
trastornos patológicos de las
vías respiratorias, al
proporcionar visión directa y
permitir obtener muestras de
tejidos de localizaciones
específicas. El telescopio
empleado, broncoscopio o
simplemente endoscopio, puede
ser rígido o flexible. Su
calibre (diámetro) y longitud
puede variar y ambos parámetros
son los que condicionan su uso
en los distintos pacientes así
como su empleo para
exploraciones únicamente
diagnósticas o para realizar
endoscopias respiratorias
terapéuticas. En los endoscopios
rígidos la transmisión de la luz
se realiza mediante juego y
combinación de lentes ópticas
colocadas en su interior, en los
endoscopios flexibles la luz se
transmite bien a través de un
entramado de fibras ópticas (fibroscopios)
o mediante una cámara en
miniatura situada en su extremo
(videoendoscopio); con
cualquiera de estos tres
sistemas el resultado es
similar: vemos la imagen en
tiempo real de laringe, tráquea,
bronquios y sus subdivisiones.
La fuente de luz siempre será
una fuente de luz fría, halógena
o xenón, y será la potencia
(luminosidad) de la luz un
factor muy importante a tener en
cuenta, pues la
traqueobroncoscopia, como
cualquier otra exploración
endoscópica, se basa en una
correcta y magnífica imagen del
órgano explorado.
En veterinaria clínica hay que
considerar, al menos por el
momento, el factor económico. Es
decir, el precio de los equipos,
y en este caso del endoscopio a
utilizar en la exploración del
aparato respiratorio. Por
supuesto que lo ideal sería
poseer un videoendoscopio
flexible del mínimo calibre para
las exploraciones diagnósticas y
un juego de varios telescopios
rígidos para los procedimientos
que impliquen un tratamiento con
la utilización de pinzas
auxiliares, por ejemplo para la
extracción de cuerpos extraños.
Lamentablemente ello casi nunca
es posible en situaciones reales
de práctica clínica comercial
(dejemos a un lado a las
facultades de Veterinaria y
otros centros de docencia y
experimentación animal), por el
alto coste, pues por
simple cuestión de técnica,
mientras más pequeño es el
calibre del telescopio o más
sofisticada es su fabricación,
lógicamente más caro y menos
asequible para el presupuesto
del veterinario. Así pues queda
claro que el material mínimo
imprescindible para realizar
traqueobroncoscopias consiste en
un endoscopio acoplado a una
fuente de luz. Esto en lo que
concierne a la simple
exploración, pero si pretendemos
realizar diagnósticos será
necesario además utilizar
cepillos de citología, pinzas de
biopsias y sonda para la toma
estéril de exudados; y si
deseamos hacer tratamientos será
necesario contar con al menos
una pinzas de cuerpos extraños y
una sonda de cauterización. Por
otra parte, la exploración
directa a través de la óptica
del endoscopio además de ser
peligrosa sino tomamos las
medidas de protección personal
adecuadas (uso de gafas
protectoras y mascarillas),
recordemos que estamos
trabajando a escasos centímetros
de la trufa y boca del animal
con el riesgo de contagio de
enfermedades infectocontagiosas
(tuberculosis por ejemplo), es
cansado para el ojo, lo que
puede implicar una exploración
muy rápida y poco minuciosa. Por
ello será cuestión de tiempo el
decidir adquirir una cámara de
vídeo con el consiguiente
monitor de televisión. El alto
coste que en la actualidad
tienen estas cámaras es de sobra
compensado con la disminución
del riesgo durante las
exploraciones, con la mayor
relajación - postura más cómoda
- y sobre todo con la
participación en la técnica del
resto del equipo humano de la
clínica u hospital ya que el ver
todos simultáneamente lo que
está aconteciendo en el árbol
respiratorio es un magnífico
aliciente que anima al
intercambio de opiniones y a la
colaboración entre al menos dos
veterinarios, imprescindible por
otro lado en ciertas maniobras
terapéuticas. Por lo que al
material mínimo imprescindible
ya citado (endoscopio y fuente
de luz) se añade el material
recomendado (pinceria, cámara de
vídeo y monitor de televisión).
Si además pudiéramos permitirnos
el no digamos lujo, pero sí
regalarnos el poder disponer de
un equipo
videograbador-videoreproductor
así como una reproductora de
fotografías de instantáneas,
pues mejor que mejor. Con este
completo equipo de endoscopios,
material auxiliar y anexos
compondremos lo que llamamos
torre de videoendoscopia que nos
será de mucha utilidad para el
aprendizaje y para poder
visualizar las veces que
queramos, con relentización y
parada de las imágenes, tras
haber realizado la exploración
traqueobroncoscópica, pues no
debemos olvidar nunca que si
bien es cierto que esta técnica
endoscópica es de las más
fascinantes, el tiempo de la
exploración debe ser lo más
corto posible ya que estamos con
nuestra exploración
interfiriendo en el normal
intercambio de oxígeno del
animal.
Habitualmente la tos es el
síntoma que nos lleva a realizar
un diagnóstico por
traquebroncoscopia, pero salvo
en el caso seguro de un cuerpo
extraño aspirado, la endoscopia
del árbol respiratorio no es lo
primero a realizar. La anamnesis
es el primer pilar de una buena
historia clínica. La especie,
edad, raza, sexo,
sintomatología, duración del
proceso, respuesta o no a
tratamientos médicos
sintomáticos, historial de
desparasitaciones y
vacunaciones, tipo de
alimentación, hábitat, rutina
diaria, etc, nos condicionarán a
pararnos más o menos en el
examen físico donde
contemplaremos el estado general
del paciente, su temperatura
rectal, la auscultación cardíaca
y pulmonar, las características
del pulso, la palpación de
ganglios y tráquea, etc. Serán
las conclusiones que consigamos
extraer de la anamnesis y
reconocimiento físico, nuestro
ojo o intuición clínica y la
experiencia adquirida en la
práctica lo que nos dirigirán a
realizar pruebas diagnósticas o
de valoración interna más
específicas. La radiografía
simple de cuello y tórax es
fundamental ante síntomas
respiratorios. Esta prueba
diagnóstica por imagen nos
ayudará a descartar un problema
cardíaco como causa de la
sintomatología respiratoria,
identificar un problema y
localizar enfermedades
pulmonares o extrapulmonares,
colapso y/o hipoplasia traqueal
y existencia de cuerpo extraño
radiopaco. La hematología y
bioquímica sanguínea descartará
enfermedad sistémica y nos
servirá como valoración
preanestésica rutinaria. Pero si
con todo lo anterior aún no
existe diagnóstico, éste será
aportado por la exploración
traqueobroncoscópica, que deberá
realizarse en todos los perros y
gatos que no respondan al
tratamiento o que no puedan
diagnosticarse mediante
exploración clínica y estudio
radiográfico. Así pues la
anamnesis minuciosa, la
exploración física, las pruebas
de laboratorio y la radiología
simple nos aportan la suficiente
información para decidir cuándo
un paciente aquejado de
patología respiratoria se puede
beneficiar de una exploración
endoscópica, aunque lógicamente
también puede cumplimentarse con
otras pruebas como uroanálisis,
electrocardiograma,
ecocardiografía, test
serológicos, fluoroscopia,
concentración de gases
sanguíneos, T.A.C., etc
La
traqueobroncoscopia exploradora
nos permite comprobar el estado
de la superficie que recubre las
paredes de la tráquea y
bronquios (mucosa), por lo que
es en la actualidad el mejor
método de diagnóstico del árbol
respiratorio, ya que además de
ser una técnica diagnóstica de
imagen directa, es además de
evaluación dinámica. La
traqueobroncoscopia exploradora
diagnóstica detecta el colapso
de las vías aéreas, identifica
superficies mucosas inflamadas y
exudados, descarta o confirma la
presencia de lesiones que
obstruyen a la tráquea o al
árbol bronquial como masas
intraluminales (pólipos o
tumores), cicatrices, tapones
mucosos, coágulos, cuerpos
extraños aspirados, presencia de
parásitos pulmonares, masas
extraluminales que producen
estenosis, … Un canal de trabajo
nos permite aspirar secreciones
para estudio citológico o
microbiológico, introducir
pinzas para extraer cuerpos
extraños aspirados
(traqueobroncoscopia
terapéutica), realizar biopsias
selectivas de las zonas
anormales, lo que la convierte
en un medio de diagnóstico que
completa a otras técnicas de
imagen indirecta como la
radiología simple, y a la vez en
un instrumento terapéutico menos
agresivo que la cirugía
tradicional. Hoy día la
traqueobroncoscopia constituye
uno de los eslabones
fundamentales en el diagnóstico
de la patología broncopulmonar
en perros y gatos, especialmente
cuando existe la sospecha de
lesión u obstrucción a nivel de
laringe, tráquea, bronquios o
sus ramificaciones. En
situaciones de expectoración de
sangre (hemoptisis) se puede
localizar el origen del sangrado
y establecer la causa del mismo;
igualmente se puede confirmar la
sospecha de colapso traqueal o
bronquial. Por ello es
importante tener la suficiente
práctica al haber realizado
endoscopias exploradoras
rutinarias en perros y gatos sin
síntomas respiratorios, conocer
la anatomía endoscópica normal y
así poder diferenciar su aspecto
endoscópico en caso de
traqueobronquitis. En estos
casos se detecta hiperemia,
edema, granulosidad y
friabilidad de la mucosa
respiratoria, con incremento del
moco intraluminal e incluso
presencia de placas mucoides que
pueden llevar a la oclusión
parcial o total de ciertos
tramos del árbol respiratorio.
Igualmente hay que tener siempre
presente que un aspecto
endoscópico (macroscópico) de la
mucosa respiratoria
aparentemente normal, es decir,
sin demostración de lesiones
visibles, no descarta la
existencia de patología, por lo
que la aspiración de secreciones
nos proporcionará una valiosa
muestra para estudio, tanto
desde el punto de vista
microbiológico (descubrir al
responsable de la posible
infección) como citológico
(bronquitis alérgicas), al igual
que la toma de biopsias para
estudio histopatológico.
Así pues, a modo de resumen
podemos listar algunas de las
indicaciones de la
traqueobroncoscopia son: Tos
persistente, Expectoración,
Hemoptisis, Lesión obstructiva,
Aspiración de cuerpo extraño,
Extracción de cuerpos extraños,
Confirmación de malformaciones
anatómicas (colapso traqueal,
etc), Realización de lavados
bronquiales específicos, Toma de
exudados, Localización y
evaluación de lesiones
traumáticas, Diagnóstico de
tumores endotraqueales y
endobronquiales, Toma de
biopsias, Extirpación de pólipos
intraluminales, Diagnóstico de
parasitosis.
Disponer en una mesa auxiliar
todo el material necesario y
comprobar que funcione
correctamente es el primer paso
a dar por el veterinario
endoscopista o el ayudante
técnico veterinario si ha sido
adiestrado para ello y por
supuesto que tanto el endoscopio
como todo el material a emplear
deberá ser esterilizado antes de
cada intervención. Salvo en el
caso de traqueobroncoscopia de
urgencia por aspiración de
cuerpo extraño, se debe preparar
al animal con un ayuno previo, a
fin de disminuir el riesgo de
vómitos y contaminación, 24
horas de ayuno sólido y 6 horas
de líquido suelen ser
suficientes. Siguiendo a
Brearley, Coopy y Surllivan no
utilizamos como premedicación
sulfato de atropina, pues
disminuiría la secreción natural
y dificultaría la exploración.
No obstante esto es cuestión de
preferencias pues otros autores
sí la utilizan de manera
rutinaria. Preferimos realizar
una inducción con pentotal y un
mantenimiento anestésico con
anestesia gaseosa en circuito
cerrado, aunque para
exploraciones ultracortas y en
pacientes de poco peso se pueden
utilizar anestesias intravenosas
y anestesia tópica de la laringe
con lidocaína. La posición del
paciente puede ser en decúbito
dorsal o supino, pero nosotros
preferimos la posición de
decúbito ventral o esternal pues
nos permite una mejor
orientación e identificación de
las divisiones bronquiales. Si
en cualquier procedimiento
endoscópico el control de la
ventilación es importante, éste
lo será aún más durante la
traqueobroncoscópia. El control
de la oxigenación del paciente
se debe vigilar mediante un
monitor respiratorio, la bolsa
de ventilación o la observación
permanente del color de las
mucosas, para prevenir y evitar
la complicación de parada
respiratoria durante el
procedimiento. El suministro de
oxígeno lo podemos hacer a
través del mismo endoscopio o
por una sonda paralela al
endoscopio.
Bajo anestesia superficial se
realiza primero una inspección
de la cavidad bucal y paladar
blando, y laringoscopia,
observando el movimiento de los
cartílagos aritenoides y de las
cuerdas bocales. Tras ello
colocamos una sonda endotraqueal
de diámetro reducido y con el
balón desinflado,
hiperoxigenamos y tras ello, y
cuidando de no dañar el
endoscopio con los dientes, lo
introducimos bajo visión directa
pasándolo por la epiglotis a
través de la laringe, paralelo a
la sonda endotraqueal. Como en
las otras exploraciones
endoscópicas en las que el
endoscopio se introduce por la
boca (rinoscopia caudal y
esofagogastroduoodenoscopia) hay
que recordar el alto coste del
endoscopio, por lo que siempre
se deberá colocar un abrebocas
para salvaguardarlo de una
mordedura desafortunada que
podría inutilizarlo por
completo.
En
un animal sin patología
respiratoria el lumen de la
tráquea es circular, los anillos
cartilaginosos que conforman la
tráquea son claramente visibles
por transparencia de la mucosa,
que es de color rosa uniforme y
deja ver los vasos sanguíneos.
El ligamento traqueal está
situado en el dorso de la
tráquea y ésa será nuestra
referencia hasta llegar a la
bifurcación traqueal o carina
que divide a los bronquios
principales derecho e izquierdo
como una delgada columna. El más
cercano a esa bifurcación es el
bronquio derecho que es
fácilmente abordado por el
endoscopio, el bronquio
izquierdo por el contrario forma
un ángulo con la tráquea. A la
derecha visualizaremos los
bronquios secundarios en el
siguiente orden: bronquio
craneal (lateralmente), bronquio
medial (ventralmente), bronquio
accesorio (ventromedial) y,
finalmente, el bronquio caudal.
A la izquierda visualizaremos
los bronquios secundarios del
lóbulo craneal (ventralmente) y
el caudal. A partir de cada uno
de estos bronquios surgen
numerosas subdivisiones de los
bronquios terciarios, etc. Si
fuera necesario especificar el
bronquio exacto en el que se
detecta patología podemos
utilizar el sistema de
nomenclatura propuesto por Amis
y McKiernan en 1986, para
facilitar la descripción,
reevaluación y correlación con
los signos radiológicos.
La
exploración del tubo flexible
formado por cartílagos en forma
de C que es la tráquea debe
realizarse, como en cualquier
otra técnica endoscópica, con
una metodología muy cuidadosa
para no producir lesiones
yatrogénicas. Siempre bajo
visión directa a través de la
óptica del fibroscopio o del
monitor de TV en el caso del
videoendoscopio, avanzaremos
lentamente por la tráquea,
observando el color y el aspecto
de la mucosa y de los vasos
submucosos, los movimientos de
los anillos traqueales y del
ligamento dorsal, teniendo en
cuenta que la tráquea cervical
se contrae ligeramente durante
la fase de inspiración y se
dilata durante la fase de
espiración. Así llegaremos hasta
la carina. En la inspección de
los bronquios observaremos
igualmente el aspecto de la
mucosa, de color más
amarillento, y tendremos
presente que puede ser normal
que exista una pequeña cantidad
de moco de color gris a blanco.
Tras esta primera evaluación nos
detendremos en tomar las
muestras para microbiología,
citología e histopatología.
Todas las incidencias deberán
ser anotadas en la ficha
endoscópica para poder
correlacionarlas posteriormente
tras la llegada de los
resultados del laboratorio. De
forma profiláctica aplicamos
antibioterapia durante siete
días, salvo que los hallazgos
detectados en la exploración
recomienden otras medidas
adicionales.
La
traqueobroncoscopia es el único
procedimiento que nos permite
llegar de forma atraumática
hasta los bronquios, con lo que
la identificación y extracción
de cuerpos extraños localizados
en tráquea y bronquios es una
realidad sin tener que recurrir
a una cirugía torácica. Aunque
la exploración
traqueobroncoscópica en animales
no es una exploración tan
sencilla como en medicina
humana, donde sólo precisa
anestesia local, una vez
controladas las posibles
complicaciones anestésicas con
una buena rutina en cuanto al
protocolo de preparación del
paciente y aplicación metódica y
cuidadosa de la técnica, tiene
pocas complicaciones y éstas son
siempre superadas por la valiosa
información diagnóstica que
aporta de cara al pronóstico y
tratamiento. Hay que tener
siempre presente las posibles
contraindicaciones en pacientes
con problemas cardíacos o con
insuficiencia respiratoria
grave, salvo en el supuesto de
que la causa de esa disfunción
respiratoria sea la presencia de
un cuerpo extraño, pues en este
caso la traqueobroncoscopia
terapéutica de urgencia es el
mejor tratamiento. Asimismo está
contraindicada en los casos de
infección aguda del tracto
respiratorio superior.
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Teléfono y fax 95-2314427. Web http://www.veterinaria.org/ajfa Email aflores@veterinaria.org
