Radiografías Torácicas

Las radiografías ideales revelan estructuras normales y anormales, mientras que las radiografías de baja calidad arrojan resultados erróneos. El error mas comúnmente encontrado en las radiografías de baja calidad de la región torácica es debido al movimiento del animal durante la exposición.

Esto puede resultar tanto de movimientos voluntarios debidos a la resistencia del animal o involuntarios de la actividad cardiaca y respiratoria. Un tiempo de exposición extremadamente corto es el mejor método para enmascarar el movimiento de cualquier tipo. Muchas recomendaciones están disponibles en varios textos para disminuir los artefactos causados por el movimiento. Con un equipo de miliamperaje con tiempos de exposición extremadamente bajos con la combinación de una película de alta velocidad y pantallas de alta velocidad o de tierras raras pueden presentar una ventaja en detener el movimiento.

Otro error común se presenta cuando la radiografía de tórax no incluye el tórax completo en la placa. Esto limita el valor diagnóstico de las radiografías. Una simple regla es: el tórax está dentro de la caja torácica. Si se incluyen todas las costillas, se radiará todo el tórax. Si se tiene que tomar una película, se debe estar seguro que la primera costilla esté dentro de la película. El límite caudal del tórax está normalmente  en la curvatura de la última costilla.

La rotación es otro problema de posicionamiento en las radiografías torácicas. Una regla que ayuda considerablemente cuando se trata de conseguir el tórax derecho, es que todo el animal esté derecho. Todas las partes están conectadas , y la posición de una influencia en las otras.

Cuando las radiografías laterales son hechas; los miembros anteriores deben ser extendidos bien hacia delante y fuera del tórax. De cualquier modo se debe tener cuidado,  de no aplicar estrés inusual (excesiva presión) que puedan causar compresión del tórax, distorsión de la forma de las estructuras y compresión de los pulmones. La espina y el esternón deben estar paralelos sobre la mesa. La cabeza debe ser mantenida en posición de alerta ya que la flexión de la cabeza y el cuello usualmente causan una desviación confusa de la tráquea torácica. El rayo debe ser centrado en el 5° espacio intercostal (borde caudal de la escápula). Es de igual importancia tanto conocer como posicionar a los animales, así como reconocer una radiografía mal posicionada, que frecuentemente influencia la interpretación.

En las radiografías laterales de tórax, tres estructuras óseas ayudan en el reconocimiento de mala posición. 1) Las articulaciones costocondrales de una lado deben estar al mismo nivel que las del otro lado; 2) Los arcos dorsales de las costillas deben estar sobrepuestos sobre las otras (o al menos al mismo nivel); y 3) La forma de los cuerpos vertebrales torácicos debe ser reconocibles, y sus márgenes laterales deben estar sobrepuestos para producir una sombra en el camino del rayo central.

En las radiografías VD el esternón, debe ser la estructura más dorsal y centrado, y las costillas deben ser simétricas. El animal debe ser alineado con el rayo. Algunas razas (pointers, setters y hounds) pueden ser difíciles de alinear debido a su asimetría anatómica del esternón. Perros con pecho profundo y delgado pueden ser más  fáciles de posicionar en Dorso Ventral (DV) que en la VD. Los perros de pelo largo son difíciles de posicionar y frecuentemente requieren de palpación para determinar si están derechos. El rayo nuevamente debe ser centrado en le 5° espacio intercostal (borde caudal de la escápula).

Cuando una radiografía torácica se hace con un buen posicionamiento, el esternón se sobrepone sobre la columna vertebral y por supuesto, todo el acampo pulmonar está en la película. Las costillas de una lado son del mismo largo (las vértebras están dentro de la curvatura de las costillas) como las otras del otro lado. Si las costillas no son del mismo largo, el esternón está rotado hacia el lado de las costillas más largas.. Tanto costillas craneales y caudales  deben ser inspeccionadas, ya que la porción final del tórax puede estar rotada mientras que la otra parte está alineada apropiadamente.

Cuando la condición médica del animal  hace que la posición de cúbito-dorsal (p.ej., una radiografía VD)  sea imposible, el esternón puede ser colocado sobre la mesa para una proyección DV. Se debe tener cuidado de estar seguro que la totalidad del tórax está en la película, ya que hay una tendencia a equivocar la localización del tórax en esta posición. Esto puede ser hecho con los mismos parámetros para la proyección VD. Algunos cardiólogos creen que la proyección DV debe ser usada cuando se evalúe el corazón.

Anatomía Pulmonar

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Para los propósitos radiográficos, hay siete lóbulos pulmonares en perros y gatos. Estos lóbulos están divididos en lado derecho e izquierdo por el mediastino, que contiene la tráquea, esófago, grandes vasos, nódulos linfáticos, timo y nervios. Cada pulmón tiene un segmento craneal, medial y caudal (el lóbulo medial izquierdo actualmente se reconoce como la porción caudal del lóbulo craneal). Un lóbulo accesorio está presente en el lado derecho y está separado del resto del pulmón derecho por la vena cava caudal. Se debe notar que los lóbulos craneal y caudal de cada lado se encuentran dorsalmente sobre la bifurcación de la tráquea. Los lóbulos medial y accesorio están en contacto con la mayor parte del corazón, con los lóbulos craneales contra los bordes craneolaterales del corazón.

El lóbulo accesorio es el único que está en contacto tanto con el corazón como con el diafragma. Este contacta el centro (cúpula) del diafragma ventral. En algunos animales, el lóbulo medial derecho también tiene contacto ventralmente con el diafragma. Los lóbulos caudales están en contacto con la crura diafragmática, la pared torácica y los lóbulos medial y accesorio. Estos puntos de contacto son útiles cuando se usa el signo de silueta para localizar enfermedades.

En una vista lateral, el mediastino craneal se ve como un tejido con densidad suave conteniendo la tráquea, este se extiende desde el corazón hasta la entrada del tórax  y sus bordes ventrales están próximos a las articulaciones costocondrales de la primera costilla. En la proyección VD, se observa una densidad delgada de tejido blando entre los lóbulos craneales izquierdo y derecho. En una bien posicionada VD o DV, el mediastino craneal se sobrepondrá con la espina. El mediastino craneal debe ser del mismo ancho que las vértebras o ligeramente más ancho, dependiendo de la raza y condición corporal (cantidad de grasa). La tráquea puede ser vista en el mediastino bajo condiciones normales debido a su contenido de aire, pero otras estructuras mediastinales que son de tejido blando y densidad de grasa, se doblan juntas.
El arco aórtico y aorta torácica pueden algunas veces ser vistas saliendo de las otras estructuras y pasando entre los lóbulos caudales derecho e izquierdo. La posición ventral del mediastino craneal puede ser vista en una VD o DV así como una densidad de tejido blando oblicua, extendiéndose desde el derecho cerca de la primera costilla al borde izquierdo del corazón.

Con el campo pulmonar, vasos y bronquios pueden ser vistos como estructuras tubulares saliendo del centro del tórax y reduciéndose hacia la periferia. Estos se diferencian en que el bronquio contiene aire y los vasos contienen líquido. A medida que estas estructuras se estrechan, se va incrementando la dificultad para visualizarlos. Debido a que son más densos (ya que contienen líquido), los vasos pueden ser más fácilmente visualizados en el campo pulmonar que los bronquios. Los vasos mayores y los bronquios para cada lóbulo mantienen una relación consistente, permitiendo distinguir arterias de venas. En los lóbulos craneales, en una vista lateral hay una relación dorsoventral de la arteria, bronquio y vena.
En la proyección VD las estructuras del lóbulo caudal pueden ser vistas, y de lateral a  medial, están en la misma relación de arteria, bronquio y vena. La diferenciación precisa de arterias y venas es difícil en otras áreas debido a la sobre posición de numerosas estructuras vasculares y bronquiales. Al tratar de identificar un vaso de tamaño mediano a grande, uno debe tratar de determinar si su origen en el corazón es en el atrio izquierdo (venas pulmonares) o craneal a la bifurcación de la tráquea (arterias pulmonares).

En animales inmaduros, el timo se ve con frecuencia. En la proyección VD puede aparecer en el mediastino craneal como una estructura triangular (signo de la vela)en el lado izquierdo inmediatamente craneal al corazón. En la proyección lateral, especialmente en gatitos, el mediastino se puede extender la esternón, enmascarando el borde craneal del corazón debido al gran tamaño del timo. En animales de 5 a 6 años, los vasos son frecuentemente mas prominentes que en animales mas jóvenes. Las paredes de los bronquios y tráquea se pueden mineralizar con la edad. Densidades minerales miliares son frecuentemente se encuentran dispersas en los pulmones de animales mayores.  En algunos animales viejos, la pleura se vuelve más delgada, resultando en delgadas líneas de fisura en las radiografías. Esto puede ser resultado de una enfermedad pleural previa o presente.

Las considerables variaciones en la forma del pecho puede influenciar la evaluación de los pulmones. Los perros con tórax profundo y delgado (estrecho), usualmente tienen pulmones que aparecen más negros en las radiografías que aquellas razas con cuerpos más pesados. Las razas condrodistróficas tales como el bulldog inglés, daschound o bassethound tienen un margen irregular de la pared lateral torácica en la proyección VD, debido a la conformación de la caja torácica. (Esto algunas veces se ve como fluido separando los pulmones de la caja torácica). La calcificación de las paredes bronquiales ocurre a una edad más temprana en estos perros. En una proyección VD, la tráquea de un perro condrodistrófico usualmente se encorva a la derecha en el mediastino craneal.

El tórax de gato, varía de el del perro en algunos aspectos en la vista lateral. Los vasos pulmonares son más visibles en el gato y el margen caudodorsal de los lóbulos pulmonares se desvía ligeramente ventral desde la espina por pesados músculos sublumbares . Esto no debe ser confundido con reacción pulmonar debido a líquido pleural.

Los animales que han estado en decúbito lateral por un periodo de tiempo pueden presentar colapso parcial de los lóbulos pulmonares del lado dependiente. Esto se puede reconocer por un incremento en la densidad pulmonar y cambio de posición del corazón y mediastino hacia esa dirección. Esto puede suceder muy rápido en animales mayores (6 a 7 años y mayores) o animales con enfermedades pulmonares. Si estos animales están anestesiados para radiografías torácicas, una proyección VD debe ser hecha antes de la lateral y con el mínimo de retraso para evitar el colapso de los lóbulos pulmonares dependientes, lo que puede comprometer una evaluación precisa.

            La obesidad causa variaciones anatómicas considerables. La grasa se deposita en el mediastino, en el pericardio, y a lo largo de la pared torácica. En contraste con la apariencia de los pulmones, la grasa puede aparecer bastante densa, haciendo que el mediastino se vea engrosado.

Como cualquier signo clínico, un signo radiográfico es un hallazgo anormal. Tal como la tos es un signo de irritación traqueo- bronquial, la densidad incrementada en los campos pulmonares es un signo radiográfico de fluido anormal o material celular en los pulmones.

La mayoría de los signos radiográficos no son específicos para un solo diagnóstico. De cualquier modo solo un cierto grupo de enfermedades es capaz de producir incremento en la densidad pulmonar con un patrón dado. Debido a que nadie puede memorizar la apariencia radiográfica de cada enfermedad torácica y algunas enfermedades torácicas pueden tener apariencias radiográficas variadas, la aproximación del signo radiográfico es muy importante. Mas que buscar anormalidades específicas para sostener lo que pensamos que pueda ser el diagnóstico, debemos ver la radiografía en su totalidad, enlistar las anormalidades encontradas, y proceder a determinar las causas de las anormalidades encontradas. Usando la aproximación sistemática, pocas lesiones son pasadas por alto y mas diagnósticos son hechos.

Cuando se interpreta una radiografía, uno debe estar seguro que toda la radiografía ha sido evaluada.

Para hacer esto, un método sistemático debe seguirse para evitar pasar por alto un área o un cambio significativo. El orden en el que las áreas son inspeccionadas no es tan importante como la consistencia. Hay cinco áreas que deben ser inspeccionadas por separado: 1) la pared torácica, 2) la cavidad pleural, 3) el mediastino, 4) el corazón y 5) los campos pulmonares. En los campos pulmonares, los vasos, bronquios y parénquima pulmonar deben ser inspeccionados en forma sistemática buscando densidades anormales o apariencia anormal de estructuras normales. Un método para examinar el parénquima pulmonar es inspeccionar cada lóbulo por separado. Recordando buscar siempre anormalidades en densidad así como en forma, tamaño y contorno.

Las estructuras que rodean al tórax, incluyendo la piel y tejido subcutáneo, la espina, esternón, costillas y el diafragma no deben ser olvidados. Todos deben ser evaluados en cuanto a anormalidades de densidad, tamaño, forma, contorno y posición. Los cambios de densidad en el tejido subcutáneo pueden dar  lesiones relacionadas con la naturaleza de la enfermedad torácica. Anomalías de la espina, esternón, diafragma o caja torácica pueden alterar el tamaño y forma de la cavidad torácica o impedir la respiración y en consecuencia estar relacionados con dificultad respiratoria. La pérdida de visualización de parte o todo el diafragma es posible con hernia diafragmática o fluido pleural o enfermedad pulmonar. La posición diafragmática varía con el posicionamiento del paciente, que tan lleno está el estómago, grado de distensión abdominal (p.ej. acumulación grasa, agrandamiento de órganos), y el ciclo respiratorio. El esfuerzo inspiratorio extremo resultará en un desplazamiento caudal del diafragma que aparece relajado. Masas de tejido blando localizadas en el diafragma extendiéndose hacia la cavidad torácica pueden incluir hernias hiatales o porciones del hígado o bazo atrapadas en pequeñas rupturas en el diafragma. Lesiones localizadas pueden ocurrir en la pared torácica en el tejido extrapleural y proyectarse al interior de la cavidad torácica en la radiografía. Estas lesiones incluyen hematomas, abscesos y masas neoplásicas. Se caracterizan por un contorno convexo bien definido hacia el pulmón y con bordes estrechos. El efecto de estrechamiento es resultado del desplazamiento de la pared pleural por las masas.

La cavidad pleural es un espacio potencial entre el pulmón y la pared torácica, entre los pulmones y el mediastino y entre los lóbulos pulmonares. Está delimitado por una membrana delgada, que no es visible radiográficamente al menos que esté engrosada por una enfermedad o probablemente por la edad en algunos perros. Normalmente, los lóbulos no pueden ser distinguidos o delimitados en forma individual. Si los márgenes pulmonares pueden ser vistos, algo es anormal. Los lóbulos pueden ser delimitados por una densidad de gas (p.ej., neumotórax) o por densidad de fluido (p.ej., hidrotórax-efusión pleural). Los pulmones reaccionan desde la pared torácica debido a la presencia ya sea de gas o fluido en el espacio pleural. Con neumotórax, los pulmones se ven mas radiopacos (mas blancos) que los normales debida a 1) contraste con la densidad de gas pleural alrededor y 2) pérdida del aire intrapulmonar a medida que el pulmón colapsa. Una tercera razón para la densidad pulmonar incrementada puede ser la contusión pulmonar (hemorragia) secundaria a trauma (mas comúnmente causa neumotórax). Con efusión pleural, los lóbulos pulmonares están circunscritos por densidad de líquido que permite identificar los lóbulos individualmente debido a la visibilidad de las fisuras interlobulares. Con grandes volúmenes de líquido, los lóbulos pulmonares colapsan significativamente y los mas pequeños craneales y mediales pueden quedar completamente oscurecidos.

El volumen de aire o fluido presenta en la cavidad pleural afectará mayormente la habilidad para detectarla radiográficamente. En animales de raza pequeña tanto como 50 ml de fluido pleural puede no ser visible radiográficamente, en un perro de talla media tanto como 100ml pueden no ser detectados. El menor volumen que es posible detectar radiográficamente es escasamente 11 ml por Kg. Las placas tomadas en espiración son útiles cuando se busca identificar pequeños volúmenes de fluido o aire en la cavidad pleural. Para identificar aire una proyección DV es preferida sobre una VD debido a que el aire subirá a las porciones mas altas y amplias de la cavidad pleural y será mas fácil proyectarlo en una radiografía. Para fluido, se aplica lo opuesto. Una pequeña cantidad puede ser distinguida mas fácilmente en una proyección VD, a medida que gravita la a la porción mas alta de la cavidad dorsal, lo cual será dependiente den una proyección VD. En una proyección VD, de cualquier modo, el ensanchamiento del mediastino caudal ventral puede ser visto debido a la acumulación de fluido en la cavidad pleural adyacente. Los  perros y gatos mayores  usualmente tienen membranas pleurales engrosadas como resultado del acumulo de tejido conectivo durante los años. Esto puede ser visto radiográficamente como líneas de fisura interlobulares de densidades de líquido muy delgadas y es imposible distinguir de un pequeño volumen de fluido pleural, de cualquier modo la edad del paciente puede sugerir engrosamiento pleural como el diagnóstico mas común. La figura 3 muestra   la localización normal de líneas de fisura pleural.

·        Signos radiográficos de neumotórax:

1.      Densidad de aire en el espacio pleural

2.      Retracción de lóbulos pulmonares resultando en incremento de la densidad pulmonar.

3.      Pérdida del contraste entre el corazón y el esternón en una vista en decúbito lateral (el corazón cae siempre del esternón debido al colapso de los lóbulos pulmonares).

     Causas de neumotórax:

1.      Heridas penetrantes en la pared del pecho

2.      Laceración pulmonar con o sin fractura de costillas

3.      Ruptura de un bronquio principal.

4.      Ruptura de un quiste congénito o bulla adquirida.

·        Signos radiográficos de fluido pleural:

1.      Densidad de tejido blando en el tórax ventral, con apariencia festoneada del margen ventral de los lóbulos pulmonares (vista lateral)

2.      Oscurecimiento de la sombra cardiaca (signo de silueta entre el corazón y fluido que están en contacto), especialmente en una VD o DV pero también en una lateral si hay suficiente fluido.

3.      Aparente apertura del mediastino en una proyección VD o DV debido a la gravitación de fluido

4.      Retracción de los bordes pulmonares de la pared torácica, con  forma de cuña, fluido denso en las fisuras interlobulares visible. Con un pequeño volumen de fluido, las líneas de fisura son delgadas y no tienen forma de cuña.

5.      Pérdida de la línea diafragmática (signo de silueta entre el diafragma y fluido, los cuales están en contacto).

Acumulación normal de fluido en la cavidad pleural puede deberse a trasudado (hidrotórax), sangre, quiste, o exudado inflamatorio. El aspirado del fluido provee una muestra para diagnóstico y también aclara el tórax para radiografías subsecuentes. Grandes efusiones, las cuales son diagnosticadas por auscultación y percusión, pueden ser drenadas previo a una radiografía torácica.

De acuerdo a Suter y Head (1975, p 767), El mediastino del perro o del gato es un compartimiento que separa la cavidad pleural izquierda y derecha. Contiene el timo, corazón, tráquea, esófago, vasos grandes, ganglios linfáticos y nervios. Consiste de dos capas pleurales y una escasa cantidad de tejido intersticial entre ellas (mediastino propiamente).

El mediastino es una extensión del espacio extrapleural y puede comunicar con el tejido subcutáneo a través de la fascia profunda del cuello y con el espacio retroperitoneal a través del hiatus aórtico y esofagal. El mediastino normalmente provee un sello ajustado entre los dos lados de la cavidad pleural. Por lo tanto, La enfermedad pleural unilateral es poco común en perros y gatos y requiere de algunas anormalidades pre-exitentes como depósitos de fibrina, adherencias, o cicatrices para impedir el paso de aire o fluido entre los dos lados. Sólo algunas estructuras mediastinales pueden ser identificadas en radiografías de rutina. Estas son la tráquea, corazón, aorta, timo (sólo en animales jóvenes), y vena cava caudal. Ocasionalmente una cantidad pequeña de aire tragado puede ser visualizado en el esófago. Para simplificar la identificación o localización de las estructuras mediastinales o masas anormales, es ventajoso dividir al mediastino en regiones.

En los animales normales, las dos mitades del tórax aparecen simétricas en una proyección VD ó DV bien posicionada. El mediastino las separa en dos mitades. Después de una evaluación realizada con  una  pobre técnica de posicionamiento, cualquier asimetría en el tamaño de la mitad derecha o izquierda de los campos pulmonares debe ser prioritario de evaluarse para un posible desplazamiento de mediastino.

El desplazamiento mediastinal es resultado de una inflamación irregular de las dos mitades de los pulmones. Es más fácil  de reconocer, viendo la posición de la tráquea y el corazón en la proyección VD o DV. Algunas causas posibles de desplazamiento mediastinal se enlistan a continuación:

Desplazamiento mecánico.

1.      Adhesión de pulmones o mediastino a la pared torácica (infección, trauma, cirugía).

2.      Masas (hernia diafragmática, tumor en pulmón, masas pleurales o extrapleurales, abscesos, granulomas, quistes pulmonrares).

Pérdida unilateral de volumen pulmonar o diferencial de presión.

1.      Colapso pulmonar (obstrucción de vías aéreas, recumbencia, postinfección).

2.      Tensión unilateral, neumotórax o hidrotórax.

El acúmulo de aire en el espacio mediastinal contrastará con las estructuras de tejido blando y las hará visibles en la radiografía. (neumomediatino). Las estructuras en el mediastino craneal (vena cava craneal, ramas principales de aorta, vena ácigos, esófago, pared externa de la tráquea) son particularmente bien visualizadas cuando hay neumomediastino. La migración del aire al tejido subcutáneo del cuello y tronco desde el mediastino puede aparecer bastante dramático, aunque es realmente una causa de dificultad para respirar. El neumotórax usualmente ocurre junto con neumomediastino (o secundario a éste) y puede ser una causa de diseña.

El incremento del tamaño mediastinal y el espacio ocupado por las lesiones puede ser subclasificado en infiltraciones difusas y masa focales. Las masas focales podrán ser subcategorizadas de acuerdo a la región mediastinal que ocupan para ayudar a determinar su origen. No es difícil tener masas mediastinales y fluido juntos, o enfermedad mediastinal junto con enfermedad parenquimatosa del pulmón o pleural. La enfermedad parenquimatosa o pleural puede ocultar la enfermedad mediastinal. El acumulo de fluido pleural a lo largo de la línea media en las radiografías DV o VD puede también disfrazar el agrandamiento mediastinal. El ensanchamiento difuso puede involucrar una o mas de las porciones craneal, hiliar, o caudal del mediastino. El mediastino craneal normalmente puede ser mas ancho en razas braquiocefálicas visualmente es prominente en animales obesos debido a la acumulación de grasa. El ensanchamiento patológico puede ser causado por:

1.      Heridas de cuello- mediastinitis, punción esofágica debida a cuerpos extraños, agentes cáusticos, secundaria a enfermedad pleural

2.      Infiltrado tumoral

3.      edema-obstrucción del retorno venoso al atrio izquierdo por masas localizadas o falla de corazón derecho.

4.      Hemorragia- ruptura de una arteria o una vena en el mediastino

5.      Megaesófago- anillo vascular anormal u otras causas de agrandamiento esofágico. El mediastino puede tener menor densidad debido a la acumulación de gas en el esófago.

La aproximación regional debe ser usada para obtener las causas probables de una masa localizada que ocupa espacio en el mediastino así como en la identificación de masas abdominales, una clave es buscar el desplazamiento de estructuras adyacentes. La estructura mas visible para evaluar es la tráquea. Recuerda que en las proyecciones VD o DV, la tráquea puede normalmente estar encorvada  ligeramente a la derecha empezando en el nivel de la primera costilla y regresando a la línea media a la altura de la base del corazón. Esta curva es acentuada en razas braquiocefálicas. En la proyección lateral, la tráquea diverge de la espina a medida que cursa desde la entrada del tórax a la  la carina.  Al nivel de la carina hace una ligera curva mientras se divide en bronquios principales. La posición de la cabeza y el cuello generalmente afectará el posicionamiento de la tráquea, por lo que uno debe estar seguro de esto antes de diagnosticar la desviación patológica de la tráquea. Un trago de bario (esofagrama) puede ser útil en determinar el desplazamiento esofágico u obstrucción por una masa mediastinal. Todas las áreas del mediastino pueden agrandarse por abscesos, hematoma, granuloma o formación de lipomas. La siguiente es una lista parcial de diagnósticos diferenciales para masas mediastinales localizadas por regiones:

1.      Craneal (ventral a la tráquea)- linfadenopatía, linfoma, timoma o timo normal en animales jóvenes; divertículo esofágico, arco aórtico prominente, divertículo esofágico.

Los perros y gatos tienen dos pulmones con un total de seis lóbulos: El derecho tiene cuatro y el izquierdo tiene sólo dos. Ellos deben ser visualizados tanto considerando enfermedad vascular como de origen bronquial, considerando el concepto de siete regiones descritas anteriormente es importante la consideración de la condición pleural y algunas condiciones patológicas del parénquima. Los principales componentes pulmonares que deben ser evaluados son  1) Vascularidad, 2) bronquios, 3) intersticio, 4) alveolos. La densidad generalizada del pulmón y contraste entre las densidades de aire y líquido dependen de la cantidad entre el contenido de aire del alveolo y el árbol bronquial y el fluido o contenido celular de los vasos, intersticio y alveolo. Cualquier proceso que altera la cantidad normal entre estos dos componentes alterará la densidad general de los pulmones. Tanto las alteraciones fisiológicas como patológicas pueden producir cambios en la densidad pulmonar; esto puede ocurrir concurrentemente y causar confusión en la interpretación. El grado de inflamación pulmonar al momento de la radiografía es el factor individual más importante que modifica la ocurrencia natural de la densidad pulmonar. Hay una variación considerable en densidad entre las radiografías en inspiración y espiración. El volpumen disminuido de aire en los pulmones y la disminución generalizada de tamañlño de la cavidad torácica en espiración produce un incremento significativo en la densidad pulmonar general que puede ser mal interpretado como enfermedad. Las características para evaluar una proyección lateral cuando se distingue radiografías en inmspiración y espiración son los siguientes:

1.      Densidad general pulmonar- más densa en inspiración, menos densa en inspiración.

2.      Área triangular del lóbulo pulmonar accesorio- más negro y más grande en inspiración, más denso y más pequeño en espiración.

3.      Contacto entre el corazón y el diafragma  mínimo o nulo en inspiración, contacto moderado en espiración (esto se puede alterar por el tipo corporal y obesidad).

4.      Diafragma: Aplanado en inspiración, redondeado (convexo cranealmente) en espiración.

Además Las fases respiratorias, hay otro factor fisiológico principal que afecta la densidad pulmonar y esto es la edad del animal. Como se describe previamente, esos cambios no deben ser confundios con condiciones patológicas.

Los pulmones son normalmente conceptualizados como una estructura dividida en regiones para su interpretación, y los cuatro componentes (vasos, bronquios, alveolos e intersticio) son evaluados en cada región. Las regiones son:  1) hiliar, 2)medio, 3)periférico, dividiendo el pulmón aproximadamente en tercios, empezando desde el ilio y expandiéndose alrededor concéntricamente. En la región hiliar las grandes arterias pulmonares y venas y bronquios principales están presentes, junto con el corazón y nodos traqueobronquiales. Los nodos traqueobronquiales no son visibles per se al menos que exista un agrandamiento patológico o calcificación. Ahí se encuentra en realidad del tejido pulmonar (alveolo e intersticio) visibles en la región hiliar, aunque algunas densidades pulmonares de las zonas media y periférica, pueden estar sobrepuestas en el hilio tanto en las proyecciones VD como lateral. Una segunda proyección tomada a 90° de la primera puede mostrar la densidad en cuestión fuera de la zona hiliar. La zona media de los pulmones contiene arterias y venas pulmonares de tamaño medio y bronquios de tamaño medio. En la zona periférica, con radiografías de alta calidad uno puede visualizar comúnmente algunos vasos pequeños (usualmente arterias) que contrastan con el aire que llenan los alveolos. Las paredes bronquiales usualmente son muy delgadas para verse en esta región. Una densidad difusa del tejido intersticial puede ser vista en animales viejos.

Vascularidad

La vascularidad que es visualizada radiográficamente consiste de arterias y venas pulmonares. Las ramas bronquiales del sistema bronquioesofágico están presentes pero no son identificables per se. Ellos contribuyen en la densidad general del campo, o lo que será referido como un patrón intersticial. Las arterias y venas pulmonares principales son identificables en el hilio y regiones de pulmón medio como densidades de tejido blando tubular o lineal  que gradualmente disminuyen y se ramifican hacia la periferia. Un vaso sanguíneo visualizado en su parte final, aparecerá como densidad de tejido blando circular y debe ser diferenciada de las densidades de los nódulos pulmonares como los son las metástasis. Los vasos terminales serán asociados con un  vaso de apariencia lineal subyacente del mismo o de mayor diámetro. Los vasos terminales serán bastante radio-opacos, ya que son tubos; entonces, serán visualizados en su terminación, su delgadez es mayor que su diámetro. Los vasos terminales son  comúnmente asociados con bronquios terminales. En la región hiliar, las venas y arterias tienden a correr en pares en cada lado de sus bronquios asociados. En la región media las arterias tienden a permanecer con los bronquios pero las venas podrían no estar. La distinción entre arterias y venas es importante cuando se están evaluando enfermedades cardiopulmonares. La arteria y vena de un par debe tener más o menos el mismo tamaño. Las enfermedades pueden causar una diferencia significativa en el tamaño de los pares de vasos. Las venas distendidas indican tanto el retraso en le paso de la sangre a través del lado izquierdo del corazón (causando retorno dentro de las venas pulmonares)  o sobre circulación. Esto ocurre en falla de corazón izquierdo (p ej. insuficiencia mitral o estenosis y persistencia de ducto arterioso (PDA). Las arterias pulmonares distendidas indican sobre circulación del pulmón de una lesión con desviación congénita de izquierda a derecha (PDA, defecto de septo interventricular) o engrosamiento. El criterio previamente mencionado para diferenciación, debe ser evaluado. Como punto inicial, comparar los vasos en el punto de unión del hilio y las regiones medias con el diámetro de la parte dorsal de la tercera costilla.  El diámetro de los vasos no debe ser mayor que en este punto de la tercera costilla. Una disminución de la visibilidad de las estructuras vasculares pulmonares (hipovascularidad) puede ocurrir en casos de shock o estenosis pulmonar. Aunque la hipovascularidad es considerada por muchos como algo típico de estenosis pulmonar, este autor ha observado vascularidad normal en al menos la mitad la mitad de estos casos. La hiperinflación de los pulmones puede producir una apariencia hiperlúcida. La misma cosa puede ocurrir con sobre- exposición de la radiografía. Las causas patológicas de campos pulmonares hiperlúcidos pueden incluir emfisema (o entrampamiento aéreo) o cualquier condición causante de esfuerzo inspiratorio acentuado y prolongado. La visibilidad disminuida de los vasos puede ocurrir con la densidad pulmonar incrementada debido al efecto de silueta de la densidad intersticial o alveolar (edema).

El bronquio

Los bronquios se observan como estructuras tubulares llenas de aire con paredes delgadas. Las paredes pueden o no estar calcificadas en perros y razas condrodistróficas. Los bronquios se adelgazan y se ramifican de forma similar a los vasos cuando se dirigen a la periferia y están estrechamente asociados con una arteria y una vena, como se mencionó anteriormente. Los bronquios se van adelgazando, de manera que en cualquier punto de las paredes pueden aparecer paralelos. En animales jóvenes, perros y gatos normales, las paredes bronquiales son difíciles de visualizar con excepción de los bronquios principales en la región hiliar. Las paredes suelen ser delgadas con márgenes afilados. Vistos en su porción final, los bronquios se ven con forma de anillo constituidos por estructuras de tejido blando con centros oscuros, usualmente referidos como donas. La presentación lineal de los bronquios con sus delgadas paredes paralelas se refieren como  vías del tren. El incremento en el número y visibilidad de donas y vías del tren es referido radiográficamente como patrón bronquial y puede ser el resultado de engrosamiento crónico o agudo de las paredes bronquiales. Este patrón puede representar calcificación de las paredes bronquiales, inflamación en los bronquios y alrededor de ellos, hiperplasia de las glándulas mucosas o formación de tejido conectivo en los bronquios o alrededor de ellos. En cualquiera de los casos, la pared bronquial o las donas, aparecerán más gruesas, algo borrosas, el lumen puede ser más pequeño, contrastando con la pared de un bronquio normal que aparecerá delgada y bien definida.  El lumen bronquial se puede volver dilatado e irregular con una enfermedad  crónica de la pared bronquial, tal como bronquitis crónica y bronquiectasia. Con bronquiectasia, las paredes bronquiales pierden su relación paralela y no se adelgazan como normalmente deberían hacerlo y se ven con saculaciones como resultado de la dilatación irregular de las paredes. Suele existir una consolidación del tejido pulmonar ventral o distal al bronquio bronquiectásico, debido a la pérdida del transporte mucociliar normal a través del segmento enfermo. Esto no influye en la apariencia general de las densidades de fluido del intersticio y alveolo con enfermedad bronquial, usualmente enmascarando el patrón bronquial

El intersticio

El intersticio se refiere al tejido conectivo, músculo liso  y a la vasculatura fina del septo interalveolar  y tejido peribronquial y perivascular. Un incremento en la densidad intersticial (patrón intersticial) ocurre cuando hay un acúmulo de fluido, material celular, o ambos en estas áreas. El fluido intersticial o material celular reduce el contenido de aire de los pulmones comprimiendo el alveolo e impidiendo que se vuelvan a llenar. Menos aire en el alveolo significa que el pulmón se ve más denso (más blanco) el la radiografía. Es importante valorar la fase respiratoria por esta razón. El patrón intersticial puede ser estructurado (nodular), no estructurado o reticulado), o una combinación de los dos. Ellos pueden ser también descritos por distribución (simétrico y generalizado, simétrico y regional, no simétrico-difuso, y tanto localizado como generalizado).

Las densidades del patrón estructurado o nodular usualmente resultan del acúmulo de material celular en el intersticio. Estos nódulos pueden ser de diversos tamaños, sólidos o cavitados, solitarios o múltiples; si son múltiples, pueden ser similares o diferentes en tamaño. Los nódulos menores de 3mm no pueden ser diferenciados y tiene a resultar en un tipo de patrón con densidad miliar o no estructurado. Nódulos de 3 a 10mm de diámetro pueden ser visualizados en radiografías con buena técnica tomadas durante la inspiración sin movimiento respiratorio. Usualmente los nódulos mayores a 1cm de diámetro son fáciles de ver si la técnica es satisfactoria y no hay movimiento presente. Los nódulos inflamatorios tienden a ser mal definidos (tienen márgenes sinuosos). Mientras que los nódulos no inflamatorios son bien definidos. Entre más crónico sea un proceso se definen mejor sus márgenes volviéndose una organización nodular y el fluido alrededor de los nódulos disminuye. Algunos procesos crónicos causan mineralización, dándole a los nódulos una apariencia de densidad ósea.

Densidades de nódulos inflamatorios. Estas lesiones incluyen granulomas o abscesos (usualmente acompañados por patrón bronquial).

La micosis puede adquirir las siguientes formas:

1.      Blastomicosis aguda, histoplasmosis o coccidiomicosis  -en menor número- a los de tamaño medio (2cm o menos), pobremente definidos y distribuidos de modo localizado (hiliar, medio o ambos) o generalizado y simétrico.

2.      Crónico (usualmente histoplasmosis) algunos de muchos tamaños- a tamaño medio, nódulos bien definidos; misma distribución que en las formas agudas; se pueden calcificar (también se pueden calcificar los linfonodos traqueobronquiales).

3.      Las enfermedades parasitarias incluyen lo siguiente:

a.      Paragonimus  de algunos a muchos nódulos de tamaño mediano (aproximadamente 1cm de diámetro) que pueden ser bien o mal definidos dependiendo de la reacción del tejido pulmonar circundante. Pueden ser sólidos o pueden tener densidad de aire localizada excéntricamente si el quiste se ha abierto hacia los bronquios. Su localización es usualmente en los lóbulos caudales.

b.      Aelurostrongylus   múltiples y pequeños nódulos (2 a 5mm de diámetro), pobremente definidos, principalmente en lóbulos caudales. Estos tienden a coalecer en grandes densidades difusas en grandes infestaciones (Sureste de Estados Unidos).

c.      Módulos fibrosos o calcificados encontrados en pacientes de edad avanzada; pequeños, usualmente difuso,  múltiple y bien definido (común en collies viejos).

d.      Diferenciales  vasos terminales, pezones subyacentes o  masas subcutáneas.

Densidades intersticiales no estructuradas pueden ser tanto fluido como material celular en el espacio intersticial, causando un incremento de densidad sin forma distintiva o márgenes definidos. La apariencia de estos patrones ha sido descrita como borrosa o mal definida. La suma de estos tipos de densidad en el campo pulmonar disminuye la visibilidad de densidades estructuradas (tanto normal como anormal) tales como vasos, bronquios o densidades nodulares. Las líneas externas o márgenes de estas estructuras se verán alisadas. Los vasos son usualmente las estructuras más fáciles de evaluar en este sentido. Mientras más y más fluido intersticial o material celular acumulado, las densidades estructuradas se vuelven menos definidas y comienzan a difuminarse en la densidad del fondo. En algún punto, el fluido y material celular se derraman del intersticio al alveolo. A medida que el alveolo se llena el área adquiere una densidad de tejido blando y oscurece el patrón intersticial. La clasificación etiológica de patrones intersticiales no estructurados se basa principalmente en su distribución. Mientras que el patrón alveolar es básicamente una extensión de patrón intersticial, la distribución de las densidades alveolares tiene una interpretación similar. Una línea externa combinada para ambos patrones seguirá una descripción de patrón alveolar.

El alveolo

El alveolo cubre la gran mayoría del volumen pulmonar. Su contenido normal de aire, el cual brinda un buen contraste a las estructuras de tejido blando que rodea (vasos, paredes bronquiales). Las enfermedades alveolares son condiciones en las cuales los alveolos son llenados con una densidad de fluido (exudado o trasudado) o en las cuales el alveolo ha colapsado (atelectasia). Los lóbulos pulmonares de canino y felinos no son segmentados y los septos alveolares son delgados; luego entonces, el fluido alveolar tiende a esparcirse fácilmente y tiene un margen pobremente definido en la radiografía hasta que alcanza el borde de un lóbulo pulmonar. Cuando algunos alveolos se llenan de líquido no son diferenciables radiográficamente y tienden a ser clasificados como un patrón intersticial no estructurado. Mientras que un grupo grande de alveolos se llena con fluido, un área con densidad de tejido blando puede ser reconocida y se diagnostica como patrón alveolar. La periferia de estas lesiones se verá borrosa y mal definida, excepto en los bordes e los lóbulos pulmonares. El signo radiográfico característico de enfermedad alveolar es el signo de broncograma aéreo. Esto ocurre cuando los alveolos que rodean a los bronquios están casi completamente llenos con una densidad de fluido mientras que el lumen bronquial aún contiene aire. La apariencia resultante es aquella con una estructura lineal radiolúcida (negra), usualmente ramificada, dentro de un área con densidad de líquido. Debido a las estructuras adyacentes, el broncograma  aéreo puede ser reconocido como un signo de enfermedad alveolar antes de que la densidad de tejido blando sea reconocida. Las paredes bronquiales y sus arterias y venas que las acompañan no son visibles, ya que son enmascaradas por la densidad de líquido del alveolo en contacto con ellas. Si las paredes bronquiales pueden ser reconocidas, el signo del broncograma aéreo no está presente, aunque hay un lugar en la fase de llenado alveolar en la cual hay un broncograma aéreo parcial. Esto sería también indicativo de enfermedad alveolar, confirmada por el lumen bronquial que se ve más negro que el pulmón circundante. Cuando dos estructuras o tejido de la misma densidad radiográfica están en contacto, sus márgenes opuestos no serán visibles (signo de silueta). Esto explica porqué las paredes bronquiales y los vasos adyacentes no serán visibles con el signo de broncograma aéreo (figs.9 y 10). Esto también explica porqué el corazón no es visible cuando hay un gran acúmulo de fluido pleural.

En algunos casos, el lóbulo pulmonar o múltiple lóbulos pueden tener una densidad de tejido blando sólida sin broncogramas aéreos visibles. Estro indica la ausencia completa de aire en el lóbulo incluyendo el lumen bronquial, debido a que los bronquios se llenan de líquido, atelectasia crónica o reemplazo de parénquima pulmonar (tumor primario metastásico afectando el lóbulo entero) o debido a obstrucción de un bronquio principlal debido a compresión por masas en el hilio, torsión, o un cuerpo extraño en el bronquio. Segmentos pequeños del parénquima pulmonar pueden desarrollar densidades discretas y localizadas de tejido blando debido a obstrucciones por cuerpo extraño de un segmento bronquial. Estas lesiones difieren de lesiones nodulares en que la forma es la del segmento obstruido.

Distribución de patrones para densidades alveolar e intersticial no estructurado

DENSIDAD GENERALIZADA Y SIMÉTRICA.

1.      Neumonía micótica:

Blastomicosis severa activa, principalmente intersticial no estructurada y más o menos alveolar.

Histoplasmosis: Principalmente nodular, más o menos intersticial no estructurado (usualmente con patrón bronquial incrementado).

2.      Edema severo:

Cardiogénico (falla de corazón izquierdo): intersticial no estructurado y más o menos alveolar.

Choque eléctrico: intersticial no estructurado y más o menos alveolar.

Toxemias: intesrticial no estructurado y más o menos alveolar.

3.      Reacciones alérgicas: intersticial no estructurado y más o menos alveolar (puede o no tener patrón bronquial incrementado).

4.      Fibrosis crónica (pulmones de perro viejo): intersticial no estructurado y más o menos nodular.

GENERALIZADO Y NO SIMÉTRICO (diseminado)

1.      Contusión severa: Intersticial no estructurado y en mayor medida alveolar.

2.      Neumonía bacteriana severa: intersticial no estructurado y en mayor medida alveolar (usualmente tiene incremento de patrón bronquial).

3.      Neumonías tempranas: intersticial no estructurado.

4.      Neumonitis alérgica o infiltrado pulmonar con eosinofilia (IPE): intersticial no estructurado y más o menos alveolar (puede o no tener incrementado el patrón bronquial).

5.      Cuagulopatía intravascular diseminada: intersticial no estructurado y en mayor medida alveolar.

6.      Metástasis miliar o dispersión septal del pulmón (no es común): intersticial no estructurado en mayor medida alveolar y más o menos nódulos.

GENERALIZADO Y LOCALIZADO (Usualmente hiliar y más o menos regiones medias) (fig.8)

1.      Edema sistémico (temprano o casos menos severos de falla cardiaca izquierda, choque eléctrico, toxemia): intersticial no estructurado y más o menos alveolar.

NO SIMÉTRICO (diseminado) y LOCALIZADO

1.      Contusión: intersticial no estructurado y más o menos alveolar.

2.      Bacteriano o neumonía por aspiración (usualmente ventral): intersticial no estructurado y más frecuentemente alveolar (usualmente tiene incrementado el patrón bronquial).

3.      Tromboembolismos por dirofilaria (usualmente caudal): intersticial no estructurado y en mayor medida alveolar (sobrepuestos sobre vasos de tamaño incrementado).

4.      Colapso pulmonar.

Recumbencia (anestesia): intersticial no estructurado y en mayor medida alveolar (puede tener un lóbulo sólido).

Uno debe recordar que la mayoría de las enfermedades pulmonares producen una mezcla de patrones radiográficos (p.ej., bronquial-intersticial o intersticial-alveolar) debido a la naturaleza continua de varias estructuras ya que se involucran simultáneamente en el proceso de una enfermedad. Muchas enfermedades comienzan con implicación bronquial o vascular, las cuales se dispersan al intersticio y finalmente involucran el alveolo. Cuando ocurre la cicatrización, el proceso es revertido. Una densidad intersticial residual usualmente permanece después de la resolución de la enfermedad pulmonar como resultado de la formación de tejido. Cuando varios patrones están presentes en forma simultánea, uno puede clasificar la enfermedad basándose en el patrón predominante, teniendo en mente el significado de los patrones menos representativos o los que pueden estar presentes. Ya que los signos radiológicos rara vez son específicos para un diagnóstico histopatológico, uno debe usar el patrón radiográfico predominante y la distribución de la enfermedad para formular una lista de las probables causas y usar la información clínica adicional para llegar a un diagnóstico final.