EXAMEN DIAGNOSTICO EN ORTOPEDIA

MVZ Esp CARLOS SANTOSCOY MEJÍA

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN
Identificación del paciente
Anamnesis
Examen en estática
Examen en dinámica
Palpación y manipulación
Fracturas expuestas
Luxación patelar secundaria a traumatismo
Luxación patelar congénita o del desarrollo
Unión Demorada o Falta de Unión
Osteomielitis aguda
Osteomielitis crónica

INTRODUCCIÓN

La principal obligación del Veterinario una vez que ha aceptado atender a un paciente, es la de establecer un diagnóstico, un pronóstico y una terapia acertada. Para eso el diagnóstico comprende la colección de información acerca del animal y su análisis para emitir una hipótesis que explique el problema del sujeto. Para llegar a un diagnóstico se requiere de un amplio conocimiento médico, además de experiencia para determinar el tipo de pruebas necesarias, en donde se incluyen la historia y el examen físico, laboratorio, radiología y otros procedimientos. Una sola fuente de información no es suficiente para lograr un diagnóstico adecuado. El examen físico es esencial para lograr un diagnóstico acertado. Hay que recordar que la información obtenida al recabar la historia clínica y el examen físico no puede ser sustituidos por las pruebas de laboratorio.
La práctica médica no es una ciencia exacta, lo cual indica que el factor humano ocupa un lugar preponderante en su ejercicio, por lo que ciertas habilidades humanas deber ser perfeccionadas y la más importante en éste sentido es el poder de atención (proceso activo que requiere de un pensamiento consciente continuo) que es la concentración mental en un pensamiento o en un objeto (el propietario del animal durante el interrogatorio o el animal mismo en el examen ortopédico). Esto puede parecer simple pero pocos médicos logran desarrollar esta habilidad al 100%.
Un examen ortopédico se inicia por la toma de la historia clínica (anamnesis) y se continúa con un examen físico metódico y completo. La realización de un examen sistemático (igual en todos los casos) disminuye la posibilidad de pasar por alto la existencia de problemas múltiples y así diagnosticarlos adecuadamente.
Es necesario que el veterinario establezca un vínculo de confianza y por lo tanto un canal eficiente de comunicación con el propietario del animal a revisar. Lo anterior se logra permitiendo que el propietario describa con sus propias palabras los problemas que él cree detectar en su animal.
Todos los datos pertinentes de la interrogación, de la identificación y del examen físico deben de registrarse de una manera lógica y concisa.

Identificación del paciente

El veterinario debe tomar en cuenta la especie, la raza, la edad y el sexo, esta información es vital para lograr diagnósticos acertado, ya que el conocimiento de la prevalencia de las enfermedades por las características anteriores incrementa en gran medida la capacidad diagnóstica del clínico; es obvio que existen enfermedades que son propias de una especie, la edad identifica a grupos de población que tienen predisposición a cierto tipo de afecciones, por ejemplo: los animales jóvenes presentarán enfermedades propias del desarrollo (osteocondrosis, falta de unión del proceso ancóneo, etc.), mientras que los animales adultos o viejos sufrirán enfermedades de tipo degenerativo o neoplásico. La raza determina la presencia de afecciones de origen hereditario como la luxación patelar medial en razas miniatura, la osteocondrosis, la displasia de cadera, etc., o secundarias a la conformación por ejemplo la ruptura de ligamento craneal cruzado en el rottweiller y en el chow-chow. En cuanto al sexo encontramos diferencias en la prevalencia de las patologías, por ejemplo los macho son más afectados que las hembras en los procesos neoplásicos, en panosteitis, en osteocondrosis, etc.

Anamnesis
Es importante recabar las características inmediatas de la evolución clínica del animal, sin embargo siempre se debe tener en mente que el propietario puede emplear términos médicos en forma inadecuada y confundir al clínico si este no es crítico con lo que está escuchando. Algunos propietarios pueden mentir deliberadamente si tienen sentimiento de culpa acerca del problema que aqueja al animal.
Las preguntas deben elaborarse una a la vez, dando tiempo para que el propietario responda completamente para elaborar una nueva pregunta. Con un lenguaje que sea comprendido completamente por el propietario, de lo contrario se obtendrán respuestas en su mayoría negativas.
Debe evitarse a toda costa la idiolépsis (visión de túnel) que consiste en centrar nuestra atención en un problema obvio sin revisar en su totalidad al paciente. Este problema es muy frecuente sobre todo en la práctica de la traumatología donde las fracturas son muy aparentes y por lo que en ocasiones se pasan por alto problemas que ponen en peligro la vida del perro o comprometen su pronóstico.
No es de gran importancia el orden en el cual se realice un examen diagnóstico, siempre y cuando se haga completo. Tampoco es de gran importancia la forma en que se haga y lo más seguro es que existan tantas formas de realizarlo como veterinarios existen; lo más importante es desarrollar una técnica de exploración que se pueda aplicar a todos nuestros pacientes. Cuando hallamos logrado lo anterior tendremos una forma sistemática de exploración y lo único que habrá que cuidar es que siempre sea completa, evitando al cumplir estos requisitos omitir problemas que puedan alterar el diagnóstico y/o el pronóstico de nuestro paciente.
Cuando se considera que el interrogatorio a sido suficiente se continúa con los siguientes pasos del examen.

Examen en estática
Consideramos de mayor provecho iniciar el examen físico por la observación del paciente en estática, lo cual se realiza en el piso, observando las características de conformación y de posicionamiento de nuestro paciente. La observación se hace tomando en cuenta las características raciales y las individuales como puede ser la presencia de obesidad. Se debe observar la simetría y armonía de los miembros en lo referente a su posición, masas musculares y articulaciones.
En estos casos se pueden apreciar desviaciones, malformaciones, edema, inflamación, atrofia muscular, anormalidades en la forma de colocar de los miembros, etc.

Examen en dinámica
Cuando el clínico ha quedado satisfecho de sus observaciones en el animal en estática, entonces se pide al propietario que se desplace con su animal de tal manera que podamos observar las características de su desplazamiento.
El examen en dinámica se efectúa caminado, al trote o incluso a la carrera, se debe de realizar inicialmente en una superficie plana y no resbaladiza y solo en casos en difícil diagnóstico se realiza en una superficie irregular; con obstáculos o en la escalera. El clínico debe apreciar al paciente alejándose, acercándose y por ambos flancos.
El examen en dinámica evalúa tres parámetros: La locomoción o sea la capacidad para desplazarse de un lugar a otro; en esta prueba se determina la integridad del sistema musculoesquelético y se observa principalmente si el animal distribuye en forma simétrica el peso en los cuatro miembros, si existe claudicación, identificando el miembro afectado. En gran cantidad de ocasiones el movimiento de la cabeza nos indica en que miembro está el problema; si la claudicación se presenta en alguno de los miembros torácicos, obviamente se observa acortamiento del paso, y al intentar el apoyo con el miembro afectado la cabeza se desplaza dorsalmente en forma brusca. Cuando la afección se localiza en los pélvicos, el animal camina con la cabeza pro debajo de la línea dorsal intentando desplazar el centro de equilibrio hacia la parte craneal de su cuerpo.
Se considera que el centro del equilibrio en el perro se localiza a la altura de la vértebra T10.
La claudicación se gradúa dé acuerdo con la siguiente tabla:

Grado I apenas perceptible
Grado II notable pero apoya el miembro afectado
Grado III apoya el miembro afectado solo para equilibrarse
Grado IV no apoya y mantiene el miembro en flexión

El siguiente parámetro evalúa la integración del aparato locomotor con los nervios periféricos, por medio de observar la capacidad del paciente para adaptarse en forma inconsciente a las irregularidades del terreno sin tropezar.
Y finalmente se prueba el equilibrio donde se evalúa la integración completa del musculoesquelético con la totalidad del sistema nervioso. En este caso se pide que el animal se desplace y cambie de dirección en forma brusca observando si lo logra sin perder el equilibrio.
En todas las pruebas anteriores se pide al propietario que camine al perro, si se tiene duda acerca de los hallazgos se pide que el animal se desplace al trote lo cual acentuará los problemas encontrados.
En resumen además de observar si el animal claudica se debe apreciar si no existe otra anormalidad como arrastrar los pies, apoyar con los nudillos, circonducción, hipermetría, ataxia, cruzar los miembros, etc.

Cuando el clínico considera que el examen en dinámica a aportado el máximo de su información se procede a realizar la exploración en estática (palpación y manipulación).

Palpación y manipulación
La palpación se define como "la aplicación de los dedos con cierta presión sobre una superficie de un cuerpo con le propósito de determinar su consistencia".
Como ya se mencionó, el orden de la exploración no es de gran importancia pero el clínico debe desarrollar y perfeccionar una técnica que le permita disminuir al máximo las omisiones. Lo ideal, para que el examinador se forje una idea de lo normal en un paciente en particular es iniciar por el miembro contralateral sano, de la parte más distal hasta la más proximal, repitiendo el examen en el miembro afectado. Es muy importante que se individualice la zona a explorar ya que si se generaliza la palpación o manipulación se pueden tener resultados confusos o equivocados.
El paciente se coloca en recumbencia lateral para examinar completamente sus miembros y corroborar los hallazgos del examen en estática y en dinámica. El animal se mantiene bajo contención manual y solo en casos muy especiales de practica la contención química.
La mayoría de los procedimientos efectuados para detectar anormalidades en las articulaciones y estructuras musculoesqueléticas, así como aquellas necesarias para determinar alteraciones neurológicas no son dolorosas en los animales normales.
Inicialmente se debe palpar en forma gentil de tal manera que el animal entienda que no se le desea lastimar; si no se obtiene respuesta dolorosa se incrementa la fuerza en la palpación.

Miembro torácico

Uñas y falanges
Inicialmente se separan los dedos del animal y se examina la piel interdigital, observando si no existen áreas enrojecidas o inflamadas, la presencia de masas, laceraciones, pododermatitis, deformaciones congénitas, ulceraciones o cuerpos extraños.
Se aprecia el rango de movimiento de las articulaciones interfalangeanas y metacarpofalangeanas inicialmente en flexión (ya que es lo menos molesto) y posteriormente en extensión completa, determinando si existen signos de dolor, inflamación y crepitación. Se efectúa tensión lateral y medial en cada articulación para determinar la integridad de los ligamentos colaterales.
Las articulaciones metacarpofalangeanas se examinan de manera cuidadosa ya que en ocasiones pueden tener la respuesta en una claudicación crónica que a eludido el diagnóstico. Un problema común es estas articulaciones es la fragmentación de los sesamoideos palmares, que se presenta con mayor frecuencia en el rottweiller y está asociado a inflamación, dolor y disminución de su rango de movimiento.

Metacarpo y carpo
El carpo y el metacarpo se palpan buscando signos de inflamación y de dolor, las fracturas del metacarpo son más comunes que las del metatarso. Los signos clínicos dependen de la gravedad de la fractura y de su grado de desplazamiento. La inflamación de los tejidos blandos puede ser mínima si la fractura no está desplazada o no afecta a más de un hueso.
En fracturas crónicas del carpo, la fibrosis periarticular se aprecia como si fuera un engrosamiento de la cápsula y es fácilmente detectable en conjunto con la sinovitis presente. En casos crónicos de luxación podemos observar que el paciente apoya acusando la deformidad secundaria al daño ligamentos ejemplo: si existió daño al ligamento colateral medial el perro apoyará en valgus, si el daño es en la concha palmar el apoyo será en hiperextensión.
Si los fragmentos de la fractura son grandes y desplazados, el dolor y la crepitación se hacen evidentes a la manipulación de la articulación.
La efusión articular se detecta fácilmente por palpación en la superficie dorsal y es indicativa de osteoartritis, fracturas y ruptura o elongación de ligamentos. Si la parte distal del radio no es fácilmente detectable con el carpo a 90º nos indica la presencia de efusión articular.
La pérdida o incremento en el rango de movimiento del carpo nos indica enfermedad de esta estructura. El rango de flexión y extensión se aprecia manteniendo fijo la parte distal del antebrazo y el carpo se mueve buscando signos de dolor. La extensión del carpo está limitada a 10º; la hiperextensión esta asociada a la ruptura del ligamento del fibrocartílago palmar. Esta es una de las lesiones del carpo más frecuentes y se asocia a saltos o caídas. Los animales afectados presentan claudicación de grado IV, especialmente en los primeros días, posteriormente la claudicación disminuye paulatinamente. Si forzamos el apoyo con el miembro afectado se aprecia hiperextensión del carpo y en casos severos el cojinete del accesorio del carpo toca el suelo.
La pronación y la supinación del carpo son normales cuando la articulación se mantiene en flexión, pero ambos movimientos casi disminuyen cuando la articulación se extiende.
Para determinar la normalidad de los ligamentos colaterales se aplica tensión medial y lateral. El ligamento colateral medial (radial) se daña con más frecuencia que el lateral (ulnar), debido a que está en constante estrés por las características de posición estática del perro, donde la mano se mantiene en una ligera posición en valgus. El área de inestabilidad se localiza fácilmente por palpación y la integridad de los ligamentos colaterales se determina colocando al carpo en posición forzada en varus o en valgus. Si el desplazamiento evidente es en valgus, indica daño al ligamento colateral medial (radial); si es en varus el afectado es el ligamento colateral lateral (ulnar). La palpación del carpo contralateral es necesaria para determinar los desplazamientos anormales.

Radio
La presencia de atrofia muscular, inflamación o dolor se determinan por palpación. Los perros jóvenes con frecuencia presentan dolor a la palpación ósea debido a la panosteitis. Las neoplasias óseas que afectan al radio se localizan en el tercio distal del mismo.

Codo
Los perros que presentan fragmentación del proceso coronoides manifiestan un andar rígido y claudicación, siendo en la mayoría de los casos pacientes entre los cuatro y siete meses de edad. En casos de afección unilateral, el propietario puede referir periodos variables de claudicación, mientras que en los casos de presentación bilateral la observación en dinámica permite detectar un acortamiento de los pasos así como una ligera aducción de los miembros torácicos. Muchos perros no son presentados ente el médico veterinario hasta que tienen más de 9 meses de edad, en esos casos y sobre todo aquellos donde la afección es bilateral, la patología es más difícil de reconocer. Con frecuencia se observa rotación interna del codo y rotación externa (supinación) del carpo. En la manipulación se manifiesta dolor tanto a la flexión como a la extensión. Siempre se debe tener cuidado de aislar los movimientos articulares.
La efusión articular es variable y usualmente se observa en los casos más avanzados como una ligera inflamación localizada entre el epicóndilo lateral de humero y el olecranon.
Los pacientes que sufren falta de unión del proceso ancóneo, regularmente son presentados a consulta entre los 5 y los 12 meses de edad. En los casos afectados en forma bilateral puede no hacerse evidente la claudicación, siendo que el signo más frecuente es la claudicación de grado II o III que se exacerba con el ejercicio. Igualmente se puede observar que el perro disminuye su rango de movimiento del codo durante el paso mientras que el carpo se aprecia en rotación externa.
A la palpación se aprecia atrofia muscular, dolor, engrosamiento de la cápsula y derrame articular. En casos avanzados se observa rigidez de la articulación debido a la enfermedad articular degenerativa.
Los hallazgos en los animales que sufren luxación de codo, incluyen claudicación de IV grado con marcada inflamación de la región del codo. El miembro torácico se mantiene con el codo ligeramente flexionado y en adducción pero con el antebrazo en abducción y rotado externamente. Esta posición la encontramos también en pacientes que sufren contractura del infraespinoso, aunque esta condición es fácilmente diferenciable por la disminución del rango de movimiento y el dolor a la manipulación que existen en la luxación y que están ausentes en la contractura del infraespinoso.
El desplazamiento lateral del radio y de la ulna es prominente lo que le da la apariencia la apariencia al codo de estar alargado, también el olecranon se observa lateralizado. La función neurológica es normal y se determina por la presencia de sensibilidad superficial y reflejo flexor presente. Los pacientes con luxación crónica del codo demuestran menos dolor y la crepitación sugiere la presencia de artrosis degenerativa secundaria.
Posterior a una reducción de luxación de codo se evalúa la integridad de los ligamentos colaterales de la articulación, lo cual se hace por medio de la técnica de Campbell: el codo se flexiona a 90º al igual que el carpo. Entonces por adducción y abducción del metacarpo, se rota al radio y a la ulna lateral y medialmente, manteniendo fijo el húmero. Si los ligamentos están intactos la rotación lateral máxima es de 45º y medial de 70º. Si el ligamento colateral medial esta roto o avulsionado el movimiento lateral del metacarpo se puede producir hasta 90º; si el ligamento lateral está dañado la rotación medial será hasta de 140º.
La luxación congénita de codo se presenta en perros de raza pequeña como fox terrier, pomerania, pequinés, etc. La forma clásica de la enfermedad afecta a cachorros de 4 a 22 semanas edad y se caracterizan por mantener a la articulación del codo en completa flexión y rotación externa de la ulna e interna del antebrazo (pronación). Con afección bilateral los miembros torácicos casi se cruzan y el perro apoya con la cara caudomedial de los codos y antebrazos. La palpación revela desplazamiento lateral del olecranon y del tendón del tríceps así como severa a moderada atrofia muscular. El dolor y la crepitación generalmente están ausentes; en ocasiones se observa ulceración de la piel debido al apoyo anormal con los codos.
La luxación caudolateral de la cabeza radial es otra presentación de la luxación congénita en donde los cachorros afectados presentan ligera supinación del antebrazo y que en ocasiones es inexistente; sin embargo el carpo sí presenta deformación en valgus: la presencia de claudicación es inconsistente y menos severa que en los perros menos afectados por luxación lateral de la ulna. La cabeza del radio se palpa en la cara lateral del codo. El dolor y la crepitación articular no están presentes.

Húmero
La palpación del húmero tiene por objeto determinar la presencia de dolor, inflamación, crepitación, etc. La inflamación del tercio proximal puede ser indicativa de fractura o neoplasia ósea. La axila se palpa en la búsqueda de masas o dolor; los animales con neoplasia del plexo braquial se presentan usualmente con claudicación progresiva crónica, atrofia muscular y déficits neurológicos. La avulsión del plexo braquial ocasiona claudicación severa con atrofia aguda de la masa muscular además de las deficiencias neurológicas concomitantes.

Hombro
Los perros afectados por osteocondritis de la cabeza del húmero presentan diferentes grados de claudicación que tiende a empeorar con la actividad física y presenta mejoría con el reposo. Durante el paso se observa acortamiento en los desplazamientos del miembro torácico afectado, debido a la resistencia del perro a flexionar la articulación, lo que da la impresión de que el animal se desplaza sobre la punta de los dedos. De igual manera se aprecia un desplazamiento dorsal súbito de la cabeza cuando el miembro afectado es apoyado y baja cuando el peso está sobre el miembro contralateral. Si el problema es bilateral el balanceo de la cabeza puede no ser evidente.
A la manipulación del hombro el paciente revela dolor a los movimientos de flexión. La mayoría de los perros normales toleran la flexión y la extensión completa de la articulación, sin embargo los perros afectados por osteocondrosis de la cabeza humeral, típicamente se resisten, retirando el miembro o vocalizando la articulación del hombro se flexiona. La manipulación del hombro puede exacerbar la claudicación.
Puede observarse ligera atrofia de los músculos supraespinoso, infraespinoso y deltoideo y se reconoce por la prominencia de la espina de la escápula. La efusión articular y la inflamación son difíciles de apreciar debido a la masa muscular que circunda a la articulación. La presión directa sobre el tendón del bíceps braquial puede ocasionar cierta incomodidad debido a la sinovitis que se extiende hasta la vaina del tendón bicipital, otras posibilidades diagnósticas con este hallazgo son: ruptura del tendón, tendinopatía calcificante; si el problema es ruptura del tendón se puede incrementar el rango de extensión del codo.
Se aplica tensión medial y lateral para determinar el estado de los ligamentos colaterales.
En pacientes con luxación lateral del hombro, el miembro afectado presenta claudicación de IV grado y el carpo se mantiene en rotación interna. A la manipulación se aprecia dolor y crepitación del hombro y el tubérculo mayor se palpa lateral a su posición normal, si intentamos reducirlo a su posición, regresa a la estación primaria. Es necesario realizar un examen neurológico completo para detectar la presencia de problemas en el plexo braquial. Si la luxación es intermitente se necesita un estudio radiográfico en estrés para demostrar la inestabilidad articular. Ocasionalmente la rotación interna y la extensión están disminuidas debido a contractura del infraespinoso.
En la luxación medial normalmente se ven afectados perros de razas pequeñas, en los que se considera un problema congénito, pero también se puede presentar en perros de razas grandes donde normalmente es secundaria a eventos traumáticos.
Los pacientes con luxación medial secundaria a traumatismo agudo, mantienen el miembro torácico en flexión y el carpo en rotación lateral. A la manipulación se aprecia dolor a la extensión y el tubérculo mayor se aprecia medial a su posición normal, logrando desplazarlo constantemente a esa posición. Los perros con luxación congénita crónica pueden no manifestar dolor.

Escápula
Debido a la protección del tórax y a la musculatura lateral, las fracturas de la escabulla difícilmente se observan desplazadas por lo que las deformaciones de esta zona son poco frecuentes. Las anormalidades en el apoyo son variables encontrando diferentes grados de claudicación dependiendo de la severidad de la fractura y de su localización.
La atrofia muscular debido a cualquier problema crónico (más de 3 ó 4 semanas) se detecta fácilmente al observarse que la espina de la escabulla y el acromion se hacen más evidentes.
La palpación se efectúa observando la normalidad de la espina, el acromion y la tuberosidad supraglenoidea, determinando sus relaciones anatómicas. Es común provocar dolor y detectar crepitaciones así como desplazamiento de la espina si se presentan fracturas en esa zona.
En las fracturas del cuello de la escápula, de la tuberosidad supraglenoidea y del glenoide la crepitación puede producirse al realizar movimientos de flexión y extensión del hombro.

Miembro pélvico

Uñas y falanges
La exploración de la parte más distal del miembro es similar a la efectuada en el torácico. La fragmentación de los huesos sesamoideos ocurre con menor frecuencia que en el miembro torácico.

Tarso y metatarso
La palpación del metatarso tiene por objeto detectar dolor, inflamación y crepitación. La efusión de la articulación talocrural se detecta más fácilmente en las zonas caudolateral y caudomedial. La efusión distal en el tarso se evalúa mejor en la parte dorsal.
La articulación del tarso se compone varias articulaciones llamadas colectivamente tarso. El diagnóstico de una claudicación en esta área normalmente no representa un gran problema en casos severos, pero en casos leves puede ser muy elusivo.
Si el dolor es agudo la claudicación será de grado IV manteniendo en flexión las articulaciones coxofemoral y la de la rodilla. Con claudicación grado I o II la coxofemoral y la rodilla se mueven de una manera normal al avance, pero se observa resistencia a apoyar en estática.
Los perros afectados por osteocondrosis de la articulación tibiotarsiana presentan anormalidades al caminar (100%), con claudicación intermitente (50%) o con claudicación persistente (42%). La claudicación se hace más pronunciada con el ejercicio, aunque en ocasiones es más pronunciada posterior a un periodo de descanso. Con frecuencia pacientes afectados en forma bilateral presentan claudicación unilateral. El tarso afectado se mantiene en hiperextensión lo que da al perro una apariencia de tener una conformación recta de la rodilla hacia abajo.
La palpación se efectúa cuidadosamente en cada uno de los huesos, las articulaciones se estresan mediolateralmente, dorsoplantarmente y en planos de rotación. La determinación de la normalidad de los ligamentos colaterales se efectúa tanto en flexión como en extensión ya que el daño causado únicamente al componente corto del ligamento puede no detectarse si la articulación se explora solo en extensión. La palpación es más dolorosa y la inestabilidad se aprecia mejor con la articulación en extensión; la compresión es patológicamente dolorosa cuando se realiza a 90º de flexión.
El rango de flexión y de extensión se evalúa tomando firmemente el metatarso y la tibia distal y se puede apreciar disminuido principalmente en procesos crónicos.
La superficie plantar se inspecciona cuidadosamente durante la flexión para detectar inestabilidad. La subluxación de la articulación calcaneo-cuartal es la inestabilidad más común en esta zona. La inflamación sobre la tuberosidad calcánea puede indicar daño al mecanismo del tendón de Aquiles o alteración en la inserción del tendón del músculo digital superficial.
La normalidad del mecanismo del garstrocnemio se determina observando el rango de flexión de la articulación. Los perros con alteración en esta estructura tienen un rango de flexión mayor.

Tibia
Durante la palpación de la tibia el médico veterinario debe buscar evidencia de atrofia muscular, dolor óseo o deformidades en el área. El dolor a la palpación puede ser indicativo de panosteitis en perros jóvenes o de fractura en general. La sola inflamación en el tercio proximal o en el distal puede señalar la posibilidad de neoplasia en perros viejos.

Rodilla
Inicialmente se observa en estática al paciente para detectar cambios en la postura o anormalidades en la conformación. Si observamos unas rodillas o articulaciones tarsotibiales muy rectas así como genu valgum o varum, nos puede dar pistas importantes para diagnosticar las posibles anormalidades presentes en un paciente. Si el animal es capaz de desplazarse podemos determinar la presencia de anormalidades ambulatorias observando la distribución del peso en los cuatro miembros, desplazamientos y angulaciones de las articulaciones al caminar.
Cuando un perro presenta ruptura del ligamento craneal cruzado podemos observar en estática flexión de la rodilla y ligera rotación interna de la tibia. Al caminar detectar diferentes grados de claudicación: desde grado I o II si el problema es crónico hasta II o IV si es agudo. En algunas rupturas crónicas de ligamento es posible escuchar un "click" cuando el paciente se desplaza, esto indica daño al menisco principalmente medial.
La palpación del paciente puede iniciar aún cuando se encuentre de pie. Los miembros pélvicos se palpan simultáneamente para identificar atrofia muscular, dolor, inflamación u otras anormalidades en la anatomía.
En perros que sufren de osteocondrosis de la rodilla el signo encontrado con más frecuencia es la claudicación insidiosa que se exacerba con el ejercicio. Se puede encontrar dolor en la articulación, efusión, reducción del rango de movimiento, crepitación y atrofia de los músculos del fémur. La claudicación puede ser unilateral o bilateral, de igual manera puede ser ligera e inaparente sobre todo en los casos donde el peso se distribuye hacia el miembro contralateral sano o si la lesión la lesión no está ubicada en la zona de contacto o crítica para el apoyo.
El perro con ruptura crónica del ligamento craneal cruzado, puede presentar atrofia del cuádriceps, aumento palpable de la cápsula articular, principalmente en la cara medial y posiblemente desplazamiento craneal de la cresta tibial. La posición y delineamiento de la patela y del ligamento patelar también se identifican con el paciente de pie.
Para la manipulación de la articulación el paciente se coloca sobre la mesa en recumbencia lateral con el miembro afectado en la parte superior. La rodilla se palpa para determinar si existe incremento fibrótico de la cápsula articular, lo cual es indicativo de problemas crónicos o si se trata de efusión articular lo cual es típico de problemas agudos. La fibrosis puede ser difícil de diferenciar de la efusión; sin embargo al aplicar presión digital a un lado de la articulación, el movimiento del líquido sinovial se puede detectar en el lado contrario.
La rodilla se manipula en todo su rango de movimiento, observando los incrementos o decrementos en la flexión, extensión, rotación interna y externa, al igual que la presencia de dolor o crepitación.
La ruptura del ligamento craneal cruzado permite un incremento en el movimiento de rotación interna durante la flexión y ocasiona que la rodilla se aprecie inestable a través de su rango de movimiento; la crepitación se presenta cuando existe daño meniscal o enfermedad articular degenerativa concomitante.
Ruptura del ligamento caudal cruzado
La ruptura del ligamento caudal cruzado representa menos del 3% de los problemas donde los ligamentos cruzados se ven involucrados.
Los pacientes que sufren de ruptura del ligamento caudal cruzado se pueden agrupar en tres categorías dependiendo del tipo de daño y de la presentación clínica.
A) Aquellos que presentan lesiones aisladas que afectan únicamente al ligamento, son por lo general perros maduros en los que se observa claudicación inconsistente asociada aun traumatismo ocurrido durante un periodo de ejercicio y que se exacerba durante o después de la actividad física. En la anamnesis es frecuente encontrar que el animal cayó en un hoyo o se atoró en una cerca o que presentó un desplazamiento caudal de la tibia durante el accidente. En ocasiones se observa efusión articular en casos agudos, a la palpación se aprecia inestabilidad articular, sin embargo hay que tomar en cuenta que en muchas ocasiones podemos juzgar erróneamente el movimiento de la rodilla y sospechar de un daño ligamentoso sin que exista realmente. El movimiento de cajón es evidente a la manipulación de la rodilla; sin embargo la diferenciación del desplazamiento caudal con respecto al craneal puede ser difícil. Para lograr un diagnóstico acertado se requiere en primer lugar se "sospeche" de esta lesión y en segundo término reconocer la posición neutral de la cual la tibia se va a desplazar.
Cuando la articulación se manipula puede parecer que el desplazamiento de la tibia es craneal, cuando simplemente está regresando a su posición normal. Para determinar la naturaleza del desplazamiento puede ayudar el observar la posición de los dedos mientras se hace la prueba del movimiento de cajón. Si el pulgar colocado sobre la cabeza fibular se aprecia caudal al que está colocado sobre la fabela lateral, es posible que la tibia efectivamente este en posición caudal debido a la ruptura del ligamento caudal cruzado y por lo tanto que el movimiento craneal de la tibia sea de reducción a su posición normal. En estas circunstancias siempre se aprecia una terminación abrupta del movimiento de cajón, lo que sugiere que el ligamento craneal cruzado está íntegro y soporta el diagnóstico de ruptura del ligamento caudal cruzado. Otras pistas para sospechar de ruptura de ligamento caudal cruzado son: La depresión de la tuberosidad tibial con relación a la patela (comba caudal) e incremento en la inestabilidad caudal de la rodilla en flexión comparada con la extensión.
B) Los animales con avulsión del origen femoral o de la inserción tibial del ligamento caudal cruzado; generalmente son animales jóvenes y presentan claudicación persistente. El examen físico revela dolor a la manipulación, inflamación e inestabilidad craneocaudal.
C) Pacientes en donde el daño al ligamento caudal está asociado a otras afecciones y el daño articular es severo y se observan signos de inestabilidad que involucran a otras estructuras.

Daño a los meniscos
Podemos sospechar de daño a los meniscos cuando la claudicación debida a una ruptura de ligamento persista por más de 15 días o cuando la recuperación toma semanas o meses después del daño inicial. Ocasionalmente el propietario informa de escuchar un "click" cuando el perro esta caminando, se incorpora o da vuelta: Al examen físico, además de la inflamación articular típica podemos encontrar una inflamación firme en la zona medial entre el cóndilo femoral y el tibial. En ocasiones el movimiento de cajón es mínimo debido a la cronicidad, a rupturas parciales del ligamento o a una posición inicial desplazada. En ocasiones el médico requiere "acomodar" la tibia antes de lograr desplazarla craneal o caudalmente; durante la prueba de cajón es posible escuchar un "click" o ruido abrupto. El ruido puede no ser consistente y la rodilla puede rotarse mientras se flexiona y se extiende la articulación tratando de reproducir el ruido meniscal. No todos los "clicks" escuchados corresponden a daño meniscal y no deben confundirse con crepitaciones por degeneración articular, suturas quirúrgicas, osteófitos, etc.

Daño a ligamentos colaterales.
El examen físico es la parte más importante en el diagnóstico de las lesiones a los ligamentos colaterales. El daño agudo resulta en claudicación de grado IV, dolor e inflamación severa. En casos crónicos el dolor, la inflamación y la claudicación pueden no ser tan obvios. En cambio se puede detectar engrosamiento fibroso difuso de la cápsula articular adyacente al ligamento dañado, similar a la observada en los casos crónicos de inestabilidad por ruptura de los ligamentos cruzados. La palpación simultánea de ambas rodillas con el paciente en cuadripedestación nos permite detectar anormalidades al compararlas en lo referente a conformación e inflamación.
La palpación de la rodilla con el paciente en posición lateral y relajada, con frecuencia revela inestabilidad articular. Si el traumatismo es agudo o si la exploración es dolorosa, puede necesitarse sedación; determinar el rango de movimiento articular tanto en flexión, extensión y rotación, observando las anormalidades que se presenten así como las angulaciones provocadas por las posiciones forzadas. Las angulaciones se aprecian mejor colocando a la articulación de la rodilla en extensión y evitando movimiento de cajón. El fémur y la tibia se toman de una manera similar a la empleada para determinar anormalidades en los ligamentos cruzados; el fémur se mantiene en posición mientras que la tibia se fuerza medial y lateralmente, observando si existe un desplazamiento mayor a lo normal.
El daño al ligamento colateral medial es mucho más común que el daño al colateral lateral. Si el ligamento colateral medial está afectado se observa inestabilidad en valgus (el aspecto medial de la articulación se abre y el lateral se colapsa). La rotación tibial externa se ve ligeramente incrementada con la rodilla en flexión y la rotación interna se incrementa con la rodilla en extensión. En el daño al ligamento colateral lateral se aprecia inestabilidad en varus (el aspecto lateral de la articulación se abre, mientras que el medial se colapsa). Se puede detectar incremento de la rotación interna y externa cuando la rodilla está en extensión, pero disminuye en flexión.
El grado de inestabilidad observada depende de la extensión del daño a otras estructuras articulares. Debido a la función estabilizadora de los ligamentos cruzados y de la cápsula articular, el daño aislado a los ligamentos colaterales resulta solo en un ligero incremento en la angulación en valgus o en varus. Si se detecta una marcada angulación, se debe sospechar que existe daño a las estructuras de soporte antes mencionadas.

Luxación patelar secundaria a traumatismo.
La luxación traumática aguda puede ser medial o lateral, se asocia con claudicación de grado IV y dolor a la manipulación de la articulación. Esto signos paulatinamente desaparecen y son muy ligeros en pacientes con luxación crónica.

Luxación patelar congénita o del desarrollo
Los signos clínicos asociados a la luxación congénita varía de acuerdo con el grado de luxación.
La luxación patelar grado 1 normalmente es un hallazgo incidental durante un examen físico de rutina, pero puede causar claudicación después de ejercicio vigoroso.
La luxación grado 2 ocasiona claudicación intermitente, asociada con la luxación momentánea de la patela. La claudicación se resuelve espontáneamente al reducirse la luxación. El propietario comenta que el perro claudica ocasionalmente y flexiona el miembro sin aparentar dolor, posteriormente flexiona y extiende para continuar caminando normalmente.
En la luxación grado 3 la claudicación puede ser ligera y no estar presente. Es común hacer el diagnóstico de la luxación durante una examen físico de rutina de un perro viejo que no ha presentado claudicación; aunque algunos perros presentan claudicación severa con este grado de claudicación. Esto último puede estar asociado a la artrosis degenerativa secundaria. La claudicación aguda en los pacientes que sufren de luxación patelar crónica puede estar asociada con la ruptura del ligamento craneal cruzado. La luxación patelar grado 4 es una condición severa caracterizada por marcada rotación interna y curvamiento externo de la tibia, los perros afectados toman una posición de "cangrejo", son incapaces de desplazarse y si lo logran lo hacen con mucha dificultad. Algunos son completamente inválidos y tienen que ser cargados por sus propietarios.
La luxación patelar lateral raramente ocurre en perros de razas pequeñas y puede causar claudicación y dolor agudo. Con mayor frecuencia es el resultado de deformidades óseas en perros de razas grandes o gigantes. La postura de los animales afectados se aprecia como si estuvieran agachados y con in desplazamiento torpe. A la palpación se caracteriza por coxavalga, excesiva anteversión del cuello femoral, hipoplasia del vasto medial, curvatura medial del fémur y de la tibia (genu valgum) y rotación externa de la pata.
Sistema de graduación para determinar el grado de luxación patelar
Grado 1: La patela se logra luxar medialmente cuando la rodilla se mantiene en completa extensión, pero regresa a su posición de reducción en cuanto se retira la fuerza que ocasionó la luxación. No se aprecia crepitación o deformidad ósea. No hay signos clínicos o ocurren con poca frecuencia.
Grado 2: Existe luxación espontánea, la patela puede encontrarse fuera de la corredera troclear y se reduce a la extensión sin signos aparentes de dolor, sin embargo se aprecia paso de "cojito". Se observan signos de ligera deformación consistentes en rotación interna de la tibia y abducción de la articulación tarsotibial. Esta condición puede progresar a luxación grado 3 y presentar erosión cartilaginosa en las superficies patelar y troclear.
Grado 3: La patela se aprecia permanentemente luxada pero se puede reducir manualmente, sin embargo al retirar la fuerza que la redujo a su posición tiende a reluxarse. Están presentes deformidades óseas más severas que incluyen: marcada rotación medial de la tibia y la sigmoide del fémur distal y de la tibia proximal. Se aprecia que la corredera troclear esta plana.
Grado 4: La patela se mantiene en posición luxada no reducible. La tibia está rotada de 60º a 90º en el plano sagital. Se presentan otras deformidades óseas como las ya mencionadas en el grado 3.

Técnicas especificas empleadas en el examen de la rodilla

Movimiento de cajón
El movimiento de cajón es un signo diagnóstico de la ruptura del ligamento cruzado
La rodilla se toma manteniendo el fémur distal firmemente con el dedo índice de la mano sobre la patela y el pulgar por detrás de la fabela lateral, mientras que la otra mano se coloca con el dedo índice sobre la cresta tibial y el pulgar en la parte posterior de la cabeza fibular. El ángulo de flexión - extensión y el ángulo de rotación no se deben alterar durante la manipulación. Mientras una mano mantiene al fémur estacionario, la otra intenta desplazar a la tibia cranealmente o caudalmente con respecto al fémur. El desplazamiento craneal de la tibia es indicativo de ruptura del ligamento cruzado craneal, mientras que el desplazamiento caudal determina la ruptura del ligamento cruzado caudal. Los animales jóvenes pueden presentar cierta laxitud articular de forma normal, de cualquier manera siempre se debe comparar el miembro afectado con el contralateral observando si presenta una laxitud que va más allá de lo normal.
Con una ruptura completa se aprecia una terminación "suave" cuando el movimiento de cajón es finalmente restringido por los tejidos periarticulares de una manera poco abrupta. Con rupturas parciales, inicialmente se aprecia una ligera inestabilidad craneal seguida de una terminación abrupta del movimiento debido a que los remanentes del ligamento se tensan. De igual manera con rupturas parciales el movimiento de cajón se produce de manera más sencilla al incrementar la flexión debido a que las fibras de la banda craneolateral están relajadas permitiendo el movimiento de cajón, ya que en posición normal permanecen tensas impidiendo el desplazamiento craneal de la tibial. En casos crónicos la laxitud puede estar ausente donde la tibia queda fija en una posición craneal con respecto al fémur por el tejido fibroso periarticular que ha creado cierta estabilidad.
Prueba de compresión tibial
La prueba de compresión tibial se efectúa colocando el dedo índice de una mano sobre la cresta tibial, el pulgar sobre la fabela y los dedos remanentes tomando la parte distal del fémur. El dedo índice se emplea para ejercer presión sobre la cresta tibial en una dirección caudal, mientras que la otra mano y flexiona y extiende el tarso. Si el ligamento cruzado craneal está roto, la contracción del garstrocnemio producida por la flexión del tarso inicia el mecanismo de la compresión tibial, ocasionando el desplazamiento craneal de la tibia con respecto del fémur; pueden ocurrir falsos negativos si existe fibrosis periarticular. La prueba de la compresión tibial debe usarse cuando la prueba del movimiento de cajón es dudosa debido a una técnica inadecuada o debido al gran tamaño del paciente, esta prueba es fácil de realizar en perros de raza grande o gigante donde el miembro es suficientemente largo para permitir la colocación adecuada de las manos del examinador.
Si los músculos del muslo se toman en forma circunferencial se incrementa la estabilidad de la rodilla y se puede obtener un falso negativo en el movimiento de cajón. De igual manera la prueba de la compresión tibial concede al médico cierta ventaja mecánica sobre todo cuando examina razas grandes o gigantes.
La prueba del movimiento de cajón o la de la compresión tibial, son pruebas que determinan la laxitud de la articulación de la rodilla. Sin embargo puede existir disparidad entre la laxitud observada y la funcionalidad de la articulación. Un perro puede tener una rodilla estable a la manipulación, pero claudicar debido a una ruptura total o parcial del ligamento craneal cruzado. Este fenómeno también ocurre en humanos y se explica bajo el concepto de la "estabilidad funcional" que consiste de componentes estáticos y dinámicos. La estabilidad estática está presente cuando las fuerzas y la posición de la articulación son constantes como en la posición de parado. La estabilidad estática requiere de contracción muscular activa. La estabilidad dinámica es aquella que existe cuando las fuerzas y la posición de la articulación cambian constantemente (ejemplo: durante el movimiento). La estabilidad funcional se mantiene por restricciones pasivas y activas. Las restricciones pasivas consisten en los ligamentos y la geometría articular, mientras que las restricciones pasivas están representadas por los músculos. Durante el movimiento de cajón se aplica una fuerza relativamente pequeña, especialmente en relación con pacientes de razas grandes o gigantes; esta fuerza es mucho menor que las fuerzas que actúan sobre la articulación en actividad. Con un desgarre o una ruptura del ligamento craneal cruzado, parte de las restricciones pasivas se anulan, pero las restricciones pasivas se mantienen y dependiendo de la condición física y del tamaño del paciente, el movimiento de cajón puede ser negativo mientras que el paciente continúa sufriendo de laxitud articular durante la locomoción.

Determinación de luxación patelar
El paciente se coloca en posición decúbito lateral con el miembro afectado libre, se toma la patela con los dedos pulgar, índice y medio de una mano y con la otra se toma a la tibia colocando a la articulación femorotibiopatelar inicialmente en posición neutra y posteriormente en todo su rango de flexión y extensión evaluando la presencia de dolor y crepitación durante estos movimientos. La luxación espontánea se detecta fácilmente ya que se produce una sensación de chasquido o de brinco.
Con la articulación en extensión se toma a la patela como ya se señalo anteriormente y se presiona tratando de desplazarla medial o lateralmente, se valora su posición y si esta luxada la posibilidad de reducción y su estabilidad. En la articulación normal la patela puede desplazarse ligeramente pero no se luxa.

Cadera
Displasia de la cadera
Debido a que la claudicación en los miembros pélvicos no siempre se debe la presencia de displasia de la cadera, es importante que el clínico efectúe un examen ortopédico y neurológico completo y así determinar la causa de la claudicación. En animales que presentan displasia de la cadera con frecuencia se observa involucramiento de otras articulaciones como por ejemplo el codo.
Existe una gran cantidad de condiciones que pueden confundir al clínico por la semiología común que presentan al afectar a los miembros pélvicos como por ejemplo la displasia de la cadera, ruptura del ligamento cruzado anterior, luxación de patela, daño a los meniscos, artropatías degenerativas idiopáticas e inmunomediadas, etc. En animales jóvenes se presenta la osteocondritis, la panosteitis, la osteodistroafia hipertrofica, etc. En lo referente a las patologías neurológicas encontramos a las discopatías, la inestabilidad lumbosacra, la mielopatía degenerativa, etc. Incluso afecciones en otros órganos como la próstata repercuten en los miembros pélvicos. Se debe tener en mente que la existencia de un problema ortopédico único no explica la existencia de signología neurológica. Por lo tanto si se presenta un signo de enfermedad neurológica se debe llegar al diagnóstico antes de atribuir la semiología existente a una afección ortopédica.
Luxación coxofemoral
Un animal con luxación coxofemoral, usualmente se presenta con antecedentes de haber sufrido un traumatismo. Al examen ortopédico se aprecia claudicación grado IV y dolor.
Con luxaciones craneodorsales el miembro pélvico se mantiene en adducción y rotado externamente (rodilla hacia fuera y articulación tibiotarsiana hacia adentro). Con las luxaciones ventrales, el miembro se mantiene en abducción y rotación interna. Si el paciente es observado desde la parte caudal, la cadera se aprecia asimétrica debido al desplazamiento del gran trocánter del miembro afectado. De igual manera el miembro se aprecia más corto con luxaciones craneodorsales y más largo en las ventrales.
La palpación de la articulación coxofemoral revela crepitación y disminución del rango de movimiento. En muchos casos el trocánter mayor ase aprecia desplazado con relación a la tuberosidad isquiatica y el ala del ilion. Ocasionalmente la laxitud severa de la articulación coxofemoral permite luxar la cabeza del fémur en diferentes direcciones. Los métodos para detectar la luxación coxofemoral se describen en la sección de técnicas específicas.

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
También conocida como necrosis avascular de la cabeza femoral, se presenta generalmente durante el primer año de vida usualmente entre los 5 y 8 meses de edad, generalmente en perros de razas pequeñas. La claudicación varía en grados pero afecta generalmente a un solo miembro con una evolución insidiosa de varias semanas; en algunos perros la presentación puede ser aguda, pudiendo pasar de seis a ocho semanas donde la claudicación progresa de intermitente a continua. Se aprecia atrofia muscular y el dolor es fácilmente detectable cuando se abduce la articulación coxofemoral.
El miembro puede observarse acortado con disminución de su rango de movimiento, principalmente la abducción; también puede detectarse crepitación articular. El diagnóstico debe confirmarse por medio de estudio radiográfico.

Fractura de pelvis
Las fracturas de pelvis no siempre causan deformación evidente o pérdida total del miembro ipsilateral al problema. Cuando existe una fractura en cualquier parte de la pelvis, puede observare deformación en cualquier otro lugar de la misma debido a su forma de "caja". La palpación y manipulación extensiva de la pelvis no son necesarias para determinar una fractura porque los estudios radiográficos nos darán la imagen de la misma; sin embargo se puede determinar la presencia de asimetría pelviana comparando por palpación la relación de la cresta iliaca, tuberosidad isquiatica y del gran trocánter. La posición de estas tres prominencias óseas nos da información diagnóstica ya que forman un ángulo agudo, con el lado largo del ángulo entre la cresta iliaca y el gran trocánter, y el lado corto entre el gran trocánter y la tuberosidad isquiatica. Cuando el gran trocánter es difícil de palpar y aparece desplazado medialmente y a la manipulación de la articulación coxofemoral aparece dolor, crepitación y diminución de la rotación, podemos suponer que nos enfrentamos a una fractura acetabular impactada. El desplazamiento dorsal y craneal del gran trocánter es sugestivo de luxación coxofemoral concomitante, mientras que el desplazamiento dorsal único determina la posibilidad de fractura del cuello femoral, una separación fiseal de la cabeza femoral o una combinación de fractura de cuello y/ cabeza femoral, así como de avulsión del gran trocánter.
El desplazamiento craneal de la cresta iliaca se presenta secundario a una luxación sacroiliaca o a fracturas del sacro. La inestabilidad de la articulación sacroiliaca se detecta aplicando presión medial y caudal, observando el desplazamiento en dicha estructura. La fractura del cuerpo iliaco con desplazamiento craneal del fragmento caudal acorta la distancia entre la cresta iliaca y el gran trocánter. La fractura isquiatica aislada acorta la distancia entre la tuberosidad isquiatica y el gran trocánter.
La incapacidad de palpar la pared ventral del abdomen ocurre con la ruptura del tendón prepubico o fracturas por avulsión del pubis.
Finalmente se realiza la palpación rectal y si este procedimiento es inusualmente doloroso se sospecha de fractura del sacro o del acetábulo, la presencia de sangre en el, dedo del examinador es evidente el daño rectal.

Técnicas empleadas en el examen de la cadera
Anormalidades en el paso
La displasia de cadera es bilateral en el 93% de los casos, por lo tanto las anormalidades en el paso no son un indicador sensible para el diagnóstico de esta enfermedad sobre todo en etapas iniciales. El "paso de conejo" (desplazamiento de los miembros pélvicos en forma simultánea) al corre se manifiesta con cierta frecuencia en los perros afectados pero no se presenta en todos los casos. Si el perro presenta claudicación uno de los miembros se verá más afectado y consecuentemente ocultará los signos del miembro contralateral. Un hallazgo característico de la displasia de cadera y de otras patologías de las articulaciones coxofemorales es el acortamiento en la longitud del paso debido a la renuencia a extender la cadera. Esto se debe al dolor producido por la enfermedad articular degenerativa y por la fibrosis de la cápsula articular que además limita el rango de movimiento.
Rango de movimiento
El rango normal de movimiento de la articulación coxofemoral en perros anestesiados es de 110º. Con enfermedad articular degenerativa severa y fibrosis articular el rango de movimiento se puede reducir tanto como 45º. El médico puede determinar fácilmente cuando un rango de movimiento esta reducido. También se puede emplear un goniómetro para determinar la pérdida progresiva del rango de movimiento en los casos crónicos. De igual manera se emplea para definir el pronóstico así como para la toma de decisiones cuando se contempla un tratamiento quirúrgico.
Extensión forzada
Muchos perros con displasia de la cadera muestran dolor a la extensión forzada en una o en ambas articulaciones coxofemorales. En perros y gatos normales la extensión se efectúa fácilmente, mientras que los pacientes afectados muestran dolor, resistencia a la manipulación, movimiento rápido hacia una posición de flexión y en algunos casos vocalización o comportamiento agresivo en respuesta al dolor.
Presión dorsal sobre los miembros pélvicos
La presión digital sobre el dorso de la pelvis en el paciente parado puede auxiliar en la detección de dolor en las articulaciones coxofemorales o lumbosacra. Con la fuerza que se ejerce sobre el dorso de la pelvis, los perros afectados clínicamente asumen la posición de sentados rápidamente sin oponer mucha resistencia. Los perros normales se resisten a la presión y en la mayoría de los casos se mantienen de pie.

Prueba de Ortolani
La prueba de Ortolani se emplea con frecuencia para determinar la inestabilidad articular coxofemoral. Ortolani describió inicialmente esta técnica en 1930 para diagnosticar laxitud articular coxofemoral en humanos recién nacidos. No se describió completamente para su uso en veterinaria hasta 1985.
En la mayoría de los casos, se requiere de la anestesia general para demostrar el signo de Ortolani adecuadamente. Se puede colocar al paciente en dos posiciones: en recumbencia lateral o en recumbencia dorsal. La recumbencia dorsal es preferible para razas grandes o gigantes, debido a que esta posición hace más fácil obtener la ventaja mecánica necesaria para efectuar la prueba.
Con el animal en recumbencia lateral, el miembro se coloca perpendicular a la columna vertebral, el clínico toma firmemente la rodilla y la flexiona a 90º. En la recumbencia dorsal es necesario mantener al paciente balanceado por un asistente o realizar la prueba en una mesa de cirugía en forma de "V". Se aplica una presión firme y constante a través del axis del fémur hacia las articulaciones coxofemorales. Esta acción deberá luxar o subluxar a la cabeza femoral en animales con laxitud articular. Con la rodilla sujetada firmemente se abduce la rodilla ligeramente. En perros con laxitud se siente un "click" al reducir la luxación y en ocasiones hasta se escucha. Este fenómeno indica un signo de Ortolani positivo y se crea cuando la luxación provocada por la presión axial se reduce repentinamente y la cabeza del fémur cae nuevamente dentro del acetábulo. Si el signo no se obtiene, se hacen intentos repetidos hasta que el clínico este seguro de sus hallazgos. Con frecuencia durante la maniobra se puede detectar crepitación lo cual es evidencia del daño en las superficies articulares así como de que han ocurrido cambios degenerativos.
Algunos perros con displasia de cadera pueden mostrar un signo de Ortolani negativo; para esto existen muchas explicaciones. Primero, puede no existir laxitud articular debido a la fibrosis articular y periarticular, por lo tanto la cabeza del fémur no se logra luxar. Segundo, en algunos animales afectados severamente existe luxación previa de la cabeza femoral imposible de reducir. Otras explicaciones incluyen una técnica inapropiada (no aplicar la suficiente fuerza para luxar la cabeza femoral) o poca profundidad anestésica. Por ejemplo la anestesia por medio de ketamina no provee la suficiente relajación muscular para efectuar una prueba de Ortolani confiable.
Un signo de Ortolani negativo no necesariamente elimina a la displasia de cadera como probable diagnóstico, pero muchos de los casos de perros afectados por laxitud de la articulación coxofemoral pueden detectarse por este método.
Signo de Barlow
El signo de Barlow fue descrito inicialmente en la literatura de la medicina para humanos y es una prueba adicional en el examen ortopédico que puede dar al veterinario un indicio de la laxitud coxofemoral. Esencialmente se efectúa igual que la primera de la prueba de Ortolani. Aplicando una presión axial al fémur en dirección de las articulaciones coxofemorales para producir su luxación como se describió anteriormente. Poniendo atención se puede detectar la laxitud coxofemoral con esta prueba, pero la mayoría de los autores recomienda completarla hasta efectuar la prueba de Ortolani para incrementar la confiabilidad en los hallazgos.
Prueba de Barden
La tercera manipulación empleada en el diagnóstico de la laxitud coxofemoral es la prueba de Barden. Como en la prueba de Ortolani, en ocasiones se requiere de la anestesia general. El paciente se posiciona en recumbencia lateral con el clínico colocado en la parte posterior. Simultáneamente el dedo pulgar o índice o incluso la palma de la mano se coloca sobre el gran trocánter mientras que la mano libre toma firmemente el muslo y lo desplaza lateralmente sin abducción. Con práctica, el clínico puede desarrollar la sensibilidad para determinar la laxitud articular. En algunos artículos se señala la existencia de un medidor de Barden para medir la laxitud de la articulación coxofemoral. Si el pulgar o el índice colocado sobre el gran trocánter se desplaza más de medio centímetro, entonces el diagnóstico de laxitud de justifica, lo cual indica un signo de Barden positivo. Esta prueba se emplea en forma preliminar en cachorros para identificar a los animales potencialmente displásicos. Sin embargo es necesario tomar en cuenta los hallazgos en las otras pruebas antes de mencionar la potencialidad de displasia en un cachorro. Es posible lograr un signo de Barden positivo aún en perros aparentemente sanos, debido a que después de repetidos intentos invariablemente se logra cierto desplazamiento debido a que la superficie de tensión que efectúa el líquido sinovial se ha roto.
Todas las pruebas empleadas para diagnosticar laxitud articular pueden encontrarla, pero se debe tener en consideración que la laxitud por si misma no es indicativa de displasia de cadera. Cuando se pretende interpretar estas pruebas se deben tener en mente muchos factores, los más importantes son: (1) ¿existe claudicación? Y (2) ¿los diagnósticos diferenciales han sido suficientemente explorados?. Además existen variaciones relacionadas con la raza y la edad en cantidad de laxitud articular, la cual puede ser considerada com0o clínicamente normal si no existe evidencia clínica que demuestre lo contrario.
La demostración de la laxitud articular solo es un criterio para determinar el diagnóstico de la displasia de la cadera. En pediatría humana, las investigaciones sugieren que el someter a los niños en forma repetida a la prueba de Barlow puede hacer a la cápsula articular lo suficientemente laxa como para dar un diagnóstico falso positivo. En perros podemos encontrar laxitud articular en un cachorro y meses después esta laxitud haber desaparecido y el examen radiográfico no mostrar evidencias de displasia de cadera.
El estudio radiográfico es el único método confiable para dar un diagnóstico definitivo, emitir un pronóstico o observar las opciones de tratamiento.
Prueba para determinar luxación coxofemoral
La prueba de Barden no se debe confundir con la prueba para determinar la luxación coxofemoral donde el pulgar se coloca en la depresión entre el gran trocánter y la tuberosidad isquiatica.
En esta prueba se coloca al paciente en decúbito lateral con la articulación afectada libra. El clínico coloca el pulgar o el índice en la depresión que se forma entre la parte posterior del gran trocánter y la anterior de la tuberosidad isquiatica. El miembro se toma firmemente por la articulación tarsotibial y se rota externamente. En el perro normal el dedo colocado en la depresión se ve forzado a salir por la rotación caudal del trocánter que disminuye el tamaño de la depresión, a diferencia de cuando existe luxación el dedo puede permanecer en la depresión sin ser afectado por el movimiento caudal del trocánter.
El hecho de que no se observe desplazamiento del dedo se toma como signo positivo de luxación coxofemoral.
Aunque el clínico determine por esta prueba la luxación coxofemoral, es indispensable la toma de un estudio radiográfico para determinar la luxación y las patologías asociadas a la misma como por ejemplo fractura en la cabeza del fémur.

Determinación de la simetría pelvica
El paciente se coloca en decúbito lateral y se identifica el ala iliaca, el trocánter mayor y la tuberosidad isquiatica. Al trazar líneas imaginarias que unan a cada una de estas estructuras se forma un triángulo escaleno (lados y ángulos diferentes) donde el lado más grande corresponde a la línea trazada entre el ala iliaca y la tuberosidad isquiatica, seguida por la línea entre el gran trocánter y el ala iliaca; al existir luxación craneodorsal la extensión de la línea y la angulación entre el trocánter y el ala iliaca y entre el trocánter y la tuberosidad isquiatica se verían disminuidas (ángulos más agudos) y en algunos casos incluso apreciar las estructuras alineadas del ala iliaca a la tuberosidad isquiatica. En caso de luxación coxofemoral ventral la línea y la angulación entre el ala iliaca y el trocánter mayor se verían aumentados al igual que el lado comprendido entre el gran trocánter y la tuberosidad isquiatica. En todos los casos es necesario comparar los resultados obtenidos contra el lado contralateral.

Fracturas expuestas

Heridas penetrantes a las articulaciones
Una historia de traumatismo siempre acompaña a toda herida penetrante a las articulaciones. Sin embargo el incidente causante puede suceder cuando el animal no esta siendo supervisado. Las heridas penetrantes a las articulaciones usualmente ocasionan claudicación aguda de grado IV. Si el diagnóstico y el tratamiento no se inició en forma precoz, la claudicación puede disminuir y resolverse particularmente en las heridas de grado I y empeorar únicamente cuando se presente la infección.
La articulación sospechosa de estar dañada debe de palparse buscando efusión y dolor que sean indicativos de derrame articular. La efusión sinovial es un hallazgo consistente en heridas articulares penetrantes en humanos. Las heridas articulares de grado I con pequeños orificios, pueden no ser obvias por lo que se requiere rasurar el pelo de la zona y determinar la presencia de una herida expuesta. Toda laceración y herida abierta deben ser examinadas a conciencia para observar si está presente una comunicación con la articulación. El líquido sinovial puede exudar de las heridas que presentan esta comunicación. Si existe duda de la presencia de una comunicación con la articulación, se puede inyectar asépticamente solución salina estéril o lactato de Ringer dentro de la articulación. El fluido se extravasará a través de la herida que se comunica. Este procedimiento solo debe realizarse después de haber obtenido muestras de líquido sinovial para su diagnóstico.
Las articulaciones afectadas deben examinarse en su rango de movimiento para determinar la inestabilidad o crepitaciones sugestivas de la presencia de daño a ligamentos o de una fractura.
La inflamación de los tejidos periarticulares y el incremento localizado de la temperatura, pueden estar presentes cuando los pacientes se presentan en etapas crónicas donde se ha establecido una sépsis. La manipulación de una articulación séptica provoca generalmente una reacción de dolor. El edema del miembro y la linfadenopatía se hará más evidentes conforme la infección se establece. Los signos sistémicos de infección como la piréxia, la anorexia y el letargo son menos consistentes.

Unión demorada y falta de unión
Clínicamente la unión demorada y la falta de unión se presentan en forma similar. Existe movimiento en el sitio de fractura. Con la unión demorada este movimiento generalmente es doloroso. Con la falta de unión existe mucho menos dolor a la palpación e incluso algunos pacientes presentan cierto apoyo debido a la pseudoartrósis desarrollada. Al apoyo podemos observar deformidad del miembro con la angulación en el lugar afectado. En ambas condiciones la funcionalidad del miembro es inconsistente por lo que se presenta atrofia de las masas musculares del miembro afectado.

Osteomielitis aguda
La osteomielitis aguda generalmente es secundaria a la reparación abierta de una fractura y los