Fijacion ventral de luxo fractura atlantoaxial en un canino

Dr. Enzo Bosco Vidal,
Dr. Javier Green Lazo,
Dra. Pamela Bau.
- Chile

Introducción

Los procesos compresivos de la médula espinal son producidos en su generalidad por hernias discales, neoplasias o producto de inestabilidad vertebral. Sin embargo, las luxofracturas vertebrales se suceden posterior a un traumatismo, lo que conlleva a una compresión espinal aguda, generalmente de carácter grave. No cabe duda que dependiendo del segmento espinal es también el grado de compromiso medular.

Cuando la compresión por luxofractura ocurre en segmentos toracolumbares, el pronóstico se define como muy grave, producto de que el canal vertebral es muy angosto, y por ende, la compresión acontecida es muy marcada. Esto último conlleva con gran frecuencia a la laceración medular, evento que es irreversible. En los casos donde se comprometen vértebras cervicales, los pacientes tienen mejores expectativas de resolución fisiológica, producto de que en estos casos el espacio vertebral cervical es mucho más amplio y, por lo tanto, la médula espinal tiene más libertad de movimiento o desplazamiento frente a desviaciones o compresiones graves.

Los procedimientos quirúrgicos a realizar consisten todos en fijar la luxofractura e intentar de que el neuroeje quede alineado para no incurrir en compresión espinal. Cuando esto no puede lograrse completamente, se trata de realizar la descompresión de la médula a través de una laminectomía, que afortunadamente es de gran ayuda para el paciente.

El caso descrito en este trabajo, corresponde a un paciente Fox Terrier que sufrió un politraumatismo, en el cual se produjo una luxofractura atlantoaxial de carácter grave, pero que sin embargo no indujo perdida de dolor profundo. Debido a esto, se tomó la decisión de realizar la fijación atlantoaxial y posteriormente una laminectomía, que al cabo de 8 meses permitió que el paciente volviera a caminar con gran satisfacción para el propietario, para el paciente y para los profesionales que la realizaron.

Material y métodos

Un canino Fox Terrier macho de 7 años de edad, fue presentado en la Clínica de Pequeños Animales de la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de Chile, con una historia clínica de atropello y trauma en la zona cervical.

El examen clínico mostró una incapacidad de movilización y un marcado dolor cervical, caracterizado por una disminución del movimiento y rigidez

El paciente fue sometido a un examen neurológico, cuyos resultados se muestran en la tabla N°1

Se tomaron radiografías de cuello, vistas LL y VD, las cuales mostraron fractura completa del cuerpo del axis y luxación atlanto-axial.

Radiografía cervical lateral, mostrando luxofractura atlanto-axial

Considerando el examen neurológico y las radiografías, se optó por realizar una cirugía para hacer una fijación ventral de la luxofractura con dos placas de acero inoxidable y tornillos.

El protocolo de anestesia utilizado fue el siguiente: premedicación con acepromacina en dosis de 0.2 mg/kg y atropina en dosis de 0.04 mg/kg, el paciente fue inducido con Tiopental en dosis de 10 mg/kg y mantenido con oxigeno e Isofluorano, a razón de 1 It de oxigeno y 2 It de Isofluorano.

Luego de la preparación de la piel, el paciente fue ubicado decúbito dorsal. Se realizó el abordaje ventral a través de una incisión longitudinal en la línea media. Los cuerpos de atlas y axis fueron despejados de tejidos blandos para visualizar la zona afectada.

Luego se realizaron 4 hoyos con un taladro manual, 2 en el cuerpo vertebral del atlas y dos en el de la tercera vértebra cervical para localizar las dos placas de acero inoxidable, una a cada lado de la línea media.

Como tratamiento médico complementario se utilizó un bolo de Dexametasona en dosis de 0.5 mg/kg IV, Vitamina E 1200 UI/sid por 21 días y Cefradina 10 mg/kg TID por 7 días.

Después de la cirugía se tomaron radiografías cervicales, las que mostraron la localización de las placas utilizadas para la fijación.

Radiografía cervical ventrodorsal, la que muestra placas y tornillos después de la cirugía

Después de la cirugía el paciente mostró signos leves de mejoría, pero luego de 2 semanas, los signos neurológicos aún estaban presentes. Entonces se realizó una mielografía, utilizando la técnica baja, la cual mostró una compresión ventral importante de la médula espinal en la región atlanto-axial.

Radiografía lateral que muestra una compresión transversal ventral de la médula espinal en la región atlanto-axial.

Debido a que aún existían signos neurológicos de compresión medular y a los resultados de la mielografía, se realizó una laminectomía para disminuir la presión sobre la médula espinal en esta región. Para realizar esta cirugía se utilizó el mismo protocolo de anestesia que en la cirugía anterior. Luego de este procedimiento se volvieron a tomar radiografías de cuello.

Radiografía lateral que muestra la lamínectomia de la región atlanto-axial.

El paciente fue evaluado una semana después, presentando una recuperación importante de la espasticidad de los miembros, pero persistía la incapacidad de incorporarse totalmente. Dos semanas después fue evaluado nuevamente donde el paciente mostró franca mejoría, pero era incapaz de incorporarse totalmente, sólo lograba mantenerse decúbito esternal.

Después se realizaron controles mensuales durante 4 meses, donde se apreciaba algún grado de mejoría pero en forma gradual y lenta. Luego por circunstancias, hubo una desconexión con el propietario, y solo luego de varios meses se contacto nuevamente, quien informo que Washington había vuelto a caminar luego de 8 meses post cirugía

.
Fue citado a control, observando al paciente caminando, con una leve tetraparesia con disfunción propioceptiva incipiente en los 4 miembros (Fig. 6).

.Paciente 11 meses posterior a la cirugía.

Discusión

A pesar de que en medicina veterinaria en Chile, son comunes las fracturas de columna, debido a la alta tendencia de los caninos a sufrir atropellos, es difícil encontrar publicaciones de casos de fractura de cuerpo de axis con subluxación atlantoaxial.

La evidencia mostrada en este caso, indica una severa lesión del segmento cervical, debido a que el canal vertebral en esta área es más grande que en otros segmentos de la columna, por lo que se requiere un daño mayor que en los otros segmentos para producir este grado de compresión medular y, por ende, la signología neurológica clínica (Jeffery, 1995).

La estabilización ventral de este tipo de fracturas puede ser realizado con placas de acero inoxidable, cemento óseo o placas de Titanio. Lo más importante es lograr una adecuada estabilización con el material utilizado (Wheeler, 1994).

Debido a que la lesión ocurrió entre la 1ra y 2da vértebra cervical, existe un alto riesgo al realizar la estabilización de la fractura, debido a que esta muy cerca del tronco encefálico, pudiendo causarla lesión de algún núcleo, por ejemplo provocar falla respiratoria (Oliver, 1997). La mielografía como control después de la cirugía es muy importante debido a que es la única forma de evaluarla compresión medular, luego de realizada la estabilización quirúrgica. El tiempo entre la cirugía y la mielografía debe ser la menor posible para prevenir un mayor daño medular (Clemmons, 1998 comunicación personal).

La laminectomía fue realizada porque el resultado de la mielografía efectuada después de la estabilización ventral, evidenció una severa compresión ventral de la medula espinal a nivel atlanto-axial.

Es muy importante de mencionar que en este tipo de lesión, el cuidado post?quirúrgico debe ser muy riguroso, realizando un vaciamiento de la vejiga en forma periódica, ya que está alterado el reflejo detrusor. Además se debe cambiar de posición al paciente, también en forma periódica para evitar escaras (Wheeler, 1994).

Bibliografía

Oliver J.; Lorenz M.; Konegay J. Handbook of Veterinary Neurology. 3,d Editions, Philadelphia, W.B. Saunders Company pp 173?215.
Wheeler S. and Sharp N. 1994. Small Animal Spinal Disorders Diagnosis and Surgery. London, Mosby-Wolfe, pp 171191.
Wheeler S. and Sharp N. 1994. Small Animal Spinal Disorders Diagnosis and Surgery. London, Mosby?Wolfe, pp 203219.
Jeffery N. 1995. Handbook of Small Animal Surgery. London, W.B. Saunders Company Ud. pp 9?23.

Artículo cedido por MEVEPA en virtud del convenio de intercambio y colaboración entre esta asociación y Veterinaria.org.