INTRODUCCIÓN

Los feocromocitomas son tumores endocrinos que se originan de las células cromafines de la glándula adrenal11; son los tumores que se encuentran con mayor frecuencia en la médula adrenal de los perros12 tienden a ser solitarios y pueden localizarse en o alrededor de la glándula adrenal; cuando se originan fuera de la glándula se denominan feocromocitomas extra-adrenales o paragangliomas. Por su capacidad para producir y excretar polipéptidos hormonales como adrenalina, noradrenalina y ocasionalmente dopamina, estos tumores son considerados como neoplásicos funcionales3,7,12.

La mayoría de los feocromocitomas descritos en la literatura veterinaria se han diagnosticado a la necropsia debido a que su signología es poco específica y a que los clínicos rara vez incluyen al feocromocitoma en su lista de diagnósticos diferenciales

El propósito de este trabajo es presentar el informe de un caso clínico de feocromocitoma y los resultados del análisis de la literatura sobre este tumor con el fin de que el médico veterinario se familiarice con esta patología y la considere como una posibilidad diagnóstica.

REVISIÓN DE LA LITERATURA

Reseña

No se ha mencionado predilección de raza o sexo y típicamente se presentan a la edad promedio de 11 años6,12.

Signología clínica

Los signos clínicos son inespecificos y se relacionan con el aumento en la producción de catecolaminas, especialmente adrenalina. En la literatura14 se mencionan los siguientes signos: Polipnea, disnea, debilidad, tos, colapso, pérdida de peso, letargia, vómito, diarrea, ansiedad, poliuria-polidipsia, ataxia, epistaxis, distensión abdominal, convulsiones, tremores y cianosis. La mayoría de los pacientes presentan una signología vaga e intermitente debido a que las catecolaminas se liberan en forma episódica (paroxismal) lo cual se relaciona con la presencia de episodios de estrés, traumatismo, cambios en el flujo sanguíneo dentro del tumor o bien a la administración de fármacos12. El carácter intermitente de los signos dificulta su reconocimiento tanto por el propietario como por el clínico ya que los signos pueden no estar presentes al momento de efectuarse el examen físico además de que ninguno de los signos es característico para feocromocitoma.

Examen físico

Al examen físico además de encontrar algunos de los signos mencionados anteriormente, también se puede detectar distensión abdominal relacionada con la presencia de masas intra-abdominales, derrame peritoneal o ambos; también es frecuente que se detecte edema periférico en los miembros pélvicos. Tanto el derrame peritoneal como el edema se deben a la invasión y obstrucción de la vena cava caudal. La auscultación pulmonar revela aumento de los sonidos broncovesiculares o alveolares a consecuencia de la hipertensión pulmonar que causa congestión y edema; en ocasiones también se presenta taquipnea. A la auscultación cardiaca puede encontrarse taquicardia, arritmia y soplos sistólicos6,7,10. Los hallazgos oftalmológicos pueden incluir midriasis, hemorragia de la retina o desprendimiento de la misma13,14

Pruebas de laboratorio y de gabinete

Los resultados de las pruebas de laboratorio rutinarias son inespecíficos y sólo pueden usarse para apoyar el diagnóstico de feocromocitoma

Hemograma: Anemia no-regenerativa, hemoconcentración y leucocitosis neutrofílica.

Química sanguínea: Elevación de la fosfatasa alcalina (FA) y de la alanina-amino-transferasa (ALT), hiperglucemia

Electrocardiograma: Puede revelar taquicardia, arritmias y lesiones en el miocardio, relacionadas con la secreción de catecolaminas

Estudios radiográficos de tórax: Cardiomegalia generalizada, congestión o edema pulmonar; las radiografías de abdomen pueden mostrar: presencia de masa en abdomen craneal-dorsal, en la región de las glándulas adrenales, calcificación del tumor, a veces la masa desplaza a los riñones caudalmente, hepatomegalia y derrame peritoneal6

Estudio ultrasonográfico: De acuerdo a la literatura sólo se pueden identificar tumores mayores de 2 cm de diámetro y se ha empleado para detectar invasión renal y de la vena cava e identificar trombos tumorales intracava7

Estudios diagnósticos

Bajo este subtítulo se enlistan pruebas mas específicas pero que tienen la desventaja de no estar disponibles para la mayoría de los clínicos dedicados a pequeñas especies

Medición de la presión sanguínea6
Prueba de supresión de la clonidina y prueba de fentolamina.6,10
Medición de catecolaminas y sus metabolitos en orina.6
Tomografía axial computarizada 5,11
Resonancia magnética.5,11
Gammagrafía.2

TRATAMIENTO

Son escasas las referencias sobre el tratamiento de feocromocitomas en perros. Se considera que la remoción quirúrgica del tumor es el único tratamiento definitivo11. En humanos se ha empleado: fenoxibenzamina13, nifedipina4, propanolol, a-metiltirosina6,11; quimioterapia con ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina1,9.

PRONÓSTICO

Si la remoción quirúrgica es completa y no existe invasión o metástasis, los pacientes han llegado a sobrevivir hasta 2 años, sin embargo en la mayoría de los casos el tumor se identifica tardíamente.

CASO CLÍNICO

Rottweiler, macho, 9 años, 25 kg de peso corporal

Historia clínica. Distensión abdominal de 4 meses de evolución. En los últimos 15 días se observó edema en los miembros, dificultad respiratoria, depresión, pérdida de peso e hiporexia.

Examen físico. Distensión abdominal, edema en todos los miembros y en región cervical ventral; soplo 3/6 mitral, dificultad respiratoria, disminución generalizada de sonidos respiratorios, presencia de masa en abdomen craneal y medio, de aproximadamente. 25 x 30 cm y derrame peritoneal.

Diagnósticos diferenciales:

Edema: Hipoproteinemia de origen hepático o renal
Las alteraciones respiratorias se relacionaron con probable metástasis pulmonar
Se consideró que la masa abdominal podría tener origen hepático, esplénico o renal.
El soplo mitral se relacionó con insuficiencia mitral o cardiomiopatía dilatada
Procedimiento diagnóstico:

Hemograma: Hematocríto 21%, hemoglobina: 5.8 g/dl. Se interpretó como anemia probablemente relacionada a secuestro sanguíneo por la neoplasia, o bien debida a hemorragia o causada por insuficiencia renal.

Química sanguínea: ALT, FA y creatinina dentro de rangos normales. Albúmina: 18 g/L. Se consideró como disminución leve probablemente debida a insuficiencia hepática o lesión renal. Urea: 86 mg/dl: Aumento que podría relacionarse con catabolismo proteico.

Electrocardiograma: Disminución de tamaño de las ondas P y T y de los complejos QRS probablemente debida a derrame pericárdico.

Estudios radiográficos: De tórax: Cardiomegalia, patrón intersticial estructurado de tipo nodular distribuido en todo el parénquima pulmonar compatible con metástasis pulmonar, zona lítica en la apófisis espinosa de T4. De abdomen: Derrame peritoneal que impidió visualizar la masa detectada clínicamente.

Ultrasonografía abdominal: Masa de origen hepático, derrame peritoneal, presencia de masas pequeñas en bazo y riñón izquierdo y aparentemente en vena cava caudal.

Los propietarios optaron por la eutanasia cuando se les informó sobre los resultados obtenidos en las pruebas antes mencionadas.

HALLAZGOS A LA NECROPSIA

Se confirmó la presencia de derrame pericárdico, cardiomegalia con dilatación moderada de los ventrículos y engrosamiento de válvula mitral, metástasis pulmonar, lísis en T4 y derrame peritoneal, sin embargo la masa presente en abdomen no se originaba en el hígado sino que estaba en el lado derecho del retroperitoneo e invadía la vena cava caudal. No se encontró la adrenal derecha y la izquierda presentaba múltiples nódulos. También se presentó hepato-esplenomegalia con metástasis en ambos órganos. El diagnóstico final de feocromocitoma sólo pudo obtenerse a través de estudios ultraestructurales efectuados con microscopía electrónica.

DISCUSIÓN

En una revisión bibliográfica11 publicada en 1994 se menciona que el 48% de los casos de feocromocitoma en perros, fueron diagnosticados en estudios posmortem. Se consideró que la razón que justificó el bajo índice de diagnósticos antemortem fue básicamente el patrón de secreción paroxismal. En el caso que se presentó al Hospital Veterinario UNAM, no se consideró el diagnóstico de feocromocitoma entre los diferenciales ni tampoco fue incluido en el reporte preliminar de patología por lo que se considera que el no incluirlo en la lista de diferenciales también influye en su bajo índice de diagnóstico

En el caso clínico presentado se detectó la presencia de 6 de los múltiples signos clínicos mencionados en la literatura y también se encontró edema en miembros torácicos y en el cuello que no se puede explicar por la invasión de la vena cava caudal; la hipoproteinemia no era lo suficientemente baja como para ocasionar edema generalizado. La dilatación biventricular y el derrame pericárdico detectados en la necropsia sugieren que el edema generalizado podría ser de origen cardiaco. Retrospectivamente se considera que debió evaluarse el pulso yugular y efectuarse un estudio ecocardiográfico.

CONCLUSIONES

El diagnóstico de feocromocitoma en perros representa un reto para el clínico y en ocasiones también para el patólogo. Se considera que se puede elevar el índice de diagnósticos antemortem si se incluye en la lista de diferenciales en los casos que presenten la existencia de una masa en la región abdominal craneo-dorsal, pudiéndose efectuar una biopsia guiada con ultrasonido o quirúrgica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. Bouyad H, Feeney DA, Caywood DD: Pheochromocytoma in Dogs: 13 Cases (1980-1985) JAVMA 191: 1610- 1615, 1987.
4. Boutros AR, Bravo EL, Zanettin, G: Perioperative Management of 63 Patients with Pheochromocytoma.Cleve Clin J. Med 57: 613-617, 1990.
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6. Feldman EC, Nelson RW: Endocrinología gastrointestinal. En Endocrinología y Reproducción Canina y Felina. Editado por Feldman EC y Nelson RW. Edit. Intermédica, Buenos Aires, Argentina 1991 432-444
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8. Gilson SD, Withrow SJ and Orton EC: Surgical Treatment: Technique, Complications and Results in Six Dogs. Vet Surgery23: 195-200 (1994)
9. Keiser HR, Goldstein DS and Wade JL: Treatment of Malignant Pheochromocytoma with Combination Chemotherapy.Hypertension 7: I-18-I-24, 1985.
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11. Maher ER Jr.: Pheochromocytoma in the Dog and Cat: Diagnosis and Management. Seminar in Vet Med and Surgery Small Animal 9: 158-166 1994.
12. Out G.: Pheochromocytoma in Dogs. A Retrospective Study of Nine Cases (1981-1987).Canadian Veterinary Journal 30: 526-527, 1989.
13. Twedt DC and Wheeler SL: Pheochromocytoma in the Dog. Vet. Clin. of North Am. Small Animal Pract. 14: 767-782, 1984.
14. Wheeler SL.: Canine Pheochromocytoma. In: Current Veterinary Therapy IX. Edited by: Kirk RW. Philadelphia, PA Saunders 1986 977-981.

REFERENCIAS DE LOS AUTORES

Ríos Alanís Ana María. Residente y alumna de la Especialidad en Medicina y Cirugía para Pequeñas Especies. Hospital Veterinario UNAM. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia UNAM. México D.F. 04510 Tel: (5) 622-5864.

Aguilar Bobadilla Joaquín. Profesor de Tiempo Completo. Jefe de la Sección de Medicina. Departamento de Medicina, Cirugía y Zootecnia para Pequeñas Especies. FMVZ-UNAM. México D.F. 04510 Tel: (5) 622-5864.

Méndez Aguilar Rosa Elena. Profesor de Tiempo Completo de la Sección de Imagenología. Departamento de Medicina, Cirugía y Zootecnia para Pequeñas Especies. FMVZ-UNAM. México D.F. 04510 Tel: (5) 622-586 meax5304@servidor.unam.mx