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INTRODUCCIÓN
Las patologías autoinmunes pueden ser definidas de una forma simple como aquellas enfermedades en que el sistema inmune del paciente se dirige de forma errónea o insólita contra si mismo 27. Esto puede ser mediados a través de anticuerpos dirigidos a un antígeno de un extracto proteíco cutáneo determinado (complejo pénfigo, penfigoide), de autoanticuerpos que se unen a los antígenos desencadenando el depósito de complejos antígenos- anticuerpos en una zona de la membrana basal (lupus eritematoso) o por la acción de linfocitos que liberan sustancias deletéreas (eritema polimorfo, necrolisis epidérmica tóxica – Síndrome de Lyell). Todas estas dermatosis han sido evidenciadas en pequeños animales, a excepción de otras menos frecuentes como el vitiligo, el síndrome uveo – dermatológico, la epidermolisis bullosa adquirida, las vasculitis, alopecia areata y la pseudoalopecia 22. Dentro de las más frecuentemente diagnosticadas, en todas las latitudes, son el complejo pénfigo y el lupus eritematoso. En la actualidad, el estado del arte de la dermatología veterinaria propicia una cierta facilidad para el diagnóstico y control terapéutico de estas enfermedades.
PREVALENCIA
Las enfermedades autoinmunes tienen una prevalencia estimada entre 0,6 al 1,4% en los caninos de Norte América 9,22,23,24 y entre 0,3 al 1,1% de los caninos de Brasil 12, con respecto a todas las dermatosis atendidas en los hospitales – escuelas. Se ha evidenciado, que no solo en Brasil, hay una mayor tendencia de la presentación estas dermatopatias.
En Brasil, en la Escuela de Medicina Veterinaria de la USP* 12, en el período comprendido entre 1986 a 1998, se pudo caracterizar en orden decreciente de presentación que el lupus eritematoso fue de un 51,5%, el complejo penfigo de un 26,5%, del síndrome uveo – dermatológico de un 19,1% y la otras dermatosis autoinmunes con un 2,9%.
COMPLEJO PENFIGO[1]
Este complejo, es conocido hace milenios. En términos de prevalencia, se incluye dentro de él, el pénfigo foliáceo (PF/ enfermedad de Cazenave), o pénfigo eritematoso (PE/ Enfermedad de Senear – Usher) y pénfigo vulgaris (PV), dentro de las formas más frecuentes. Además de estas, hay formas de pénfigo pustular panepidérmico, pénfigo secundario a drogas y un pénfigo paraneoplasico, mucho menos frecuentes. Los pénfigos foliáceo y eritematoso fueron por mucho tiempo, clasificados como escenciales o superficiales frente al vulgaris denominado como pénfigo profundo.
En América del Sur, en países como Brasil, a mediados del siglo pasado, fue muy frecuente una forma endémica de pénfigo, muy bien caracterizada en pacientes humanos, denominado pénfigo endémico, pénfigo brasilero o sudamericano, e incluso fuego salvaje (FS). Ésta es, ahora, la dermatosis menos frecuente, la presentación era familiar, con inicio en adultos jóvenes y niños, quienes vivían próximos a ríos u arroyos, en áreas rurales. El pénfigo endémico se estudia en campamentos de poblaciones indígenas dentro del centro de Brasil
Además de una clara predisposición genética, se piensa que esta enfermedad puede ser desencadenada por la acción de agentes ambientales, tales como mosquitos simulideos (Simulans spp). Hay casos humanos esporádicos de FS en Paraguay, Perú, Bolivia, Colombia y Argentina 25, 4, 21. Hasta ahora no existen, relatos de casos de “fuego salvaje” en animales.
Las distintas modalidades de pénfigo tienen una base etiopatologica común. Son causados por autoanticuerpos (IgG, y a veces, IgA o IgM) dirigidos contra proteínas (desmogleinas) de transmembranas (grupo de cadenas). Y el antígeno blanco varía en función del tipo de pénfigo. Así mismo, en el pénfigo foláceo sería atacada la desmogleína 1 (160 KDa) y en el pénfigo vulgaris sería la desmogleina 3 (130 KDa). Por igual mecanismo se manifiesta la llamada acantolisis[2], que es la pérdida de adhesión entre las células de la capa de Malpigi. Esto se debe a la ruptura de la adhesión intercelular por la internalización de anticuerpos, la unión desde los lisosomas, activación y liberación de enzimas proteolíticas (activador de la uroquinasa plasminogena – uPA) que convierte el plasminógeno en plasmina, que a su vez se hidroliza como moléculas de adhesión 13,14, 20, 21.
Un mecanismo iniciador de la producción de auto - anticuerpos (IgG1 e IgG4) aunque es poco conocido. Eso sería el resultado de la alteración de la regulación inmune o por un estímulo antigénico anómalo?. Se describe una predisposición genética de ciertas razas (Chow Chow, Labrador, Akita), algunos serían agentes infecciosos, ambientales (sol, taninos, humedad, calor), drogas (sulfas, griseofulvina, ampicilina), enfermedades tegumentarias crónicas (neoplasias, dermatitis alérgica a la picada de la pulga).
Recientemente se ha enfatizado que niveles séricos de auto – anticuerpos antiqueratinocitos mantienen una estrecha relación con la actividad del pénfigo foliáceo y, además, que tales anticuerpos, aislados de caninos con pénfigo, causarían acantolisis en ratones neonatos 18, 19.
Por más raros que sean los hallazgos de casuística en Sudamérica, se verifica que el pénfigo foliáceo es la modalidad más frecuente seguido del pénfigo vulgaris 10.
En América del Sur, los primeros relatos de PF en caninos fueron realizados respectivamente en 1987 y 1995, en Argentina y Brasil 8,15. Se describió en gatos sudamericanos, en Brasil 14. El PV fue relatado solamente en caninos, en el año 1989 12. Refiriéndose, en Brasil, a la presencia de 2 casos de PE 17.
Según la casuística del Servicio de Dermatología del Hospital Veterinario de la USP, en 15 años, se diagnosticaron 30 casos de PF en caninos y uno en felino 3. Dentro de los caninos brasileros es mucho más frecuente en animales de raza definida (60%): Cocker Spaniel (28%) y Pastor Alemán (17%), en hembras (56, 7%), principalmente en aquellas de etapa de edad de cuatro a nueves años (66%) y con edad promedio de 61 meses. En América del Norte y Europa se ha descrito con mayor frecuencia en animales de raza Collie, Akita, Doberman, Setter, Newfounland, Dachshund, Chow Chow, Siberian Husky 23,24,26,9,18,3.
Los pénfigos foliáceo y eritematoso, se caracterizan por la aparición brusca de las colecciones líquidas, como una dermatitis pustular, con pústulas irregulares, efímeras y a veces foliculares. Las pústulas tienen un tamaño de entre 1 a 10 mm de diámetro, que se rompen y originan lesiones en forma de collar epidérmico, erosiones y costras color de miel. Se ubican en la cara y las orejas, involucrando, posteriormente los cojinetes (hiperqueratosis vilosa) y región inguinal. Pueden diseminarse o generalizarse en 1 a 3 años (27%). En cerca del 60% de los caninos hay una rápida generalización en 4 a 6 meses. Una forma palmo – plantar aislada, no es tan frecuente. En gatos, a excepción de la cara y el pabellón auricular, se observa un acometimiento mamilar y en garras (onicodistrofia, onicorrexis, onicogrifosis). No es raro, la superposición de casos de PF, dermatofitosis y escabiosis, incluso antes del uso de corticoides 13,15,3.
Al examen dermatológico se puede evidenciar la presencia del signo de Nikolsky. Generalmente los cuadros de PF son pruriginosos, en el 70% de los casos 3. En ciertas ocasiones hay pirexia, dolor, postración, cojera, linfoadenomegalia generalizada y anorexia 22. No se puede caracterizar en los caninos los síntomas evidenciados en el hombre con PF (ardor, sensación de intenso calor, sensibilidad aumentada al frío) todavía en las formas generalizadas del PF se puede sentir un fuerte olor “en nido de ratón”.
En el PE tiene el mismo tipo de lesión cutánea elemental, se caracteriza por permanecer localizado en la cara y en los pabellones auriculares. En dermatología humana 21, en la actualidad, el PE es considerado, como una forma fruztada del PF, excepcionalmente, del PV. Una forma, llamada Síndrome Senear – Usher, agrupa casos de pénfigos, lupus eritematoso y dermatitis seborreica.
El PV, fue el primero de los pénfigos descritos en medicina veterinaria, hace 29 años por Stannard. En Brasil, el primer relato es de 1989 12. En E:E.U.U. y en Brasil representa cerca del 44% de los casos del Complejo pénfigo 1,13. Tiene, como lesiones cutáneas elementales, vesículas o ampollas suprabasales, relativamente duraderas, debido al clivaje bajo. Topográficamente, en un 50 al 60% de los casos, surgen lesiones orales, caracterizadas por glositis, estomatitis y gingivitis, siendo en el 90% de los caninos presentan lesiones con esa ubicación al momento del diagnostico. Es más frecuente en animales de raza definida (Brasil – 73%, E.E.U.U – 85%), tales como: Poodle, Schnauzer, Cocker y Pastor alemán 1,13. Hay siempre fuerte halitosis. Puede, también, afectar a las uniones mucocutáneas y a la región axilar, inguinal y ungueal 22,18. Es un cuadro, siempre grave, que desencadena una grave debilitación debido a la disfagia, postración, hipertermia e intenso dolor y no es raro que evolucione a la muerte 22 .
El diagnóstico de PF, PE y PV se basa en los datos de identificación (raza, sexo y edad), de la anamnesis, del examen físico y otodermatológico y de los exámenes complementarios (Citodiagnóstico: acantocitos o células de Tzanck en el caso de PF y PE; histopatología, inmunofluorescencia e inmunohistoquímica). De estos exámenes los más factibles y menos costosos son la clásica histopatología de las lesiones biopsiadas, preferentemente preservando los puntos de clivaje a través de las biopsias excisionales. La lesión histológica característica del complejo pénfigo es la acantolisis intraepidérmica (subcórnea, capa granulosa o espinosa). En el PE se observa una dermatitis liquenoide dermoepidermica. Los hallazgos histopatologicos del PV son acantolisis a nivel supra basal 13,14,22,27,28,20.
Ahora la inmunopatología (IFD e IFI) en medicina veterinaria ha tenido una considerable mejoría, pero siempre se debe correlacionar con los hallazgos clínicos y con la clásica histopatología 20.
El diagnóstico diferencial del PF comprenden cuadros debidos al PE, impétigo ampolloso, dermatitis pustular subcornea, eritema necrolítico migratorio y formas de LE. El PE debe ser diferenciado del PF, LED, síndrome uveo – dermatológico y micosis fungoide. Finalmente el PV puede ser confundido con erupciones medicamentosas y con el penfigoide ampolloso 7,22,18.
La terapia varía según el tipo de pénfigo, pudiendo ser tópica en los casos de PE. En los casos de PE grave, PF y PV se utilizan los corticoides, preferentemente la prednisona o prednisolona. Esta última principalmente para felinos con pénfigo 6. Alternativamente se puede utilizar triancinolona (difícil de ser encontrada en E.E.U.U y en Brasil) y dexametasona. En dosis siempre inmunosupresoras (prednisona /prednisolona: 2 – 8 mg/Kg SID; triamcinolona: 0,2 – 0,8 mg/ kg BID, dexametasona: 0,1 – 0,2 mg/ kg BID). Según algunos autores, los corticoides serían inefectivos en el 80% de los casos. En Brasil, la prednisona (2 mg/kg SID) ha mostrado ser eficiente en el 83% de los veces 3. Alternativamente, como en España 5 puede emplearse la asociación de prednisona – azatioprina en caninos y prednisona – clorambucil en gatos. La auriterapia, con sales de oro (aurinafim, auritiomalato, auritioglucosa) son poco efectivas y frecuentemente generan efectos colaterales graves 13,14. Muy recientemente se preconizó, “per os”, el micofenolato mofetil y la ciclosporina, pero son costosos y los resultados han sido frustrantes 27,28,20,19.
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Contacte con el autor a través del email larsderm@usp.br
[1] . Penfigo – término derivado del griego (“pemphix”, “pomphos”, “pompholix”), citado en el Viejo Testamento (“abadu’oth”) y por Hipócrates (“pemphigoides pyretoi”), fue latinizado por Francois B. Sauvage, en 1874 (LARSSON, 1998).
Universidade de São Paulo – Faculdade de Medicina Veterinaria e Zootecnia - Serviço de Dermatologia
[2]. Término propuesto por vienese Heinrich Auspitz (1880), también denominado de deshadesión, desmolisis, desmorrexis. |
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