Resumen: Se describen la etiología, la patógenía, los signos clínicos, los métodos diagnósticos y la terapia de la dermatitis por Malassezia en el perro.
Etiología y patogenia
Dentro del género Malassezia se incluyen 6 especies de levaduras lipodependientes y Malassezia pachydermatis que es lipofílica pero no lipodependiente. La Malassezia se reproduce de manera asexual por gemación unipolar. Da lugar a una imagen típica semejante a una huella o cacahuete. Es de tamaño pequeño de 2 a 7 micras. No produce pseudomicelios. En el medio de cultivo Sabouraud agar dextrosa crece dando lugar a una colonia redondeada convexa y amarillenta.
Muchos estudios, utilizando varias técnicas han demostrado que Malassezia pachydermatis es componente habitual de la flora del perro. Alrededor del 50% de perros sanos son portadores de estas levaduras que se pueden encontrar en conducto auditivo externo, piel (zona peri-anal, labios y extremidades) y el manto. Malassezia podría sobrevivir en el tracto gastrointestinal debido a que puede ser aislada en las heces. Solo unos autores han aislado levaduras lipodependientes (M. furfur, M. sympodialis) sin indicar las técnicas utilizadas o con una tecnica particular.
La respuesta del hospedador frente a la levadura incluye mecanismos de defensa no específicos (fagocitosis por neutrófilos) y mecanismos defensivos específicos mediado por células. En este último caso las células de Langerhans presentan el antígeno que activa los linfocitos T. Estos se multiplican y producen linfoquinas que estimulan la fagocitosis por macrófagos y la multiplicación de las células basales de la epidermis. Esto lleva a la destrucción de las levaduras o a una eliminación mecánica por descamación.
Alteraciones en el microclima cutáneo o en los mecanismos de defensa del hospedador permiten mutiplicarse a Malassezia pachydermatis volviéndose patógena. Los factores cutáneos que refuerzan la multiplicación de Malasezzia pachydermatis son: un exceso de producción o modificación del sebo o/y cerumen, un exceso de humedad, una solución de continuidad de la barrera epidérmica y pliegues cutáneos.
Estos cambios podrían deberse a causas subyacentes y las más comunes se indican a continuación:
hipersensibilidad cutánea incluida la dermatitis atópica
pioderma
ectoparásitos, especialmente demodicosis
enfermedades endocrinas, especialmente hipotiroidismo
alteraciones de la queratinización: displasia epidérmica de WHWT, seborrea idiomática
tratamiento a base de glucocorticoides o antibióticos.
Cabinet de dermatologie vétérinaire, Bordeaux-Mérignac, France (EU)
Alteraciones en la función inmunológica (inmunidad mediada por células, secreción de IgA) podrían estimular también el mecanismo de crecimiento de la población de Malassezia en la piel y el desarrollo de su patogenicidad. Ejemplo de ello podría ser el caso de displasia epidérmica de WHWT que podría estar relacionado con una predisposición genética que da lugar a una reacción pobre de los linfocitos T frente las levaduras. Sin embargo, la hiperplasia de la epidermis que se ve en la dermatitis por Malassezia no es causada por la secreción de productos por la levadura.
Malassezia produce un gran número de enzimas (lipasas y proteasas) que contribuyen a una inflamación cutánea por proteolisis, por lipólisis que da lugar a la alteración de la barrera lipídica, cambios en el pH cutáneo, una liberación de eicosanoides y activación del complemento.
Además se ha visto que Malassezia pachydermatis juega un papel alérgico. Existe una hipersensibilidad de tipo 1 (inmediata). Se observan reacciones positivas inmediatas a pruebas cutáneas realizadas con extractos de Malassezia pachydermatis. Además, el nivel de IgA y de IgG específicas es superior en perros con dermatitis por Malassezia que en perros sanos. Es superior el nivel de IgG e IgE en perros atópicos (con o sin dermatitis concurrentes por Malassezia) que perros no atópicos con dermatitis y/o otitis por Malassezia y perros sanos. Recientemente, se ha demostrado la funcionalidad de las IgE anti- Malassezia por transferencia pasiva con la técnica de Prausnitz-Küstner. Unos alergenos mayores de Malassezia pachydermatis han sido identificados: proteínas de peso molecular 45, 52, 56 y 63 kDa. La hipersensibilidad retrasada es menos conocida: las respuestas proliferativas in vitro de células mononucleares de sangre periférico no es diferente entre perros con dermatitis a Malassezia y perros sanos. Reacciones retrasadas (24 horas) a pruebas cutáneas existan en basset Hounds con o sin dermatitis a Malassezia pero son más frecuentes que en Beagle sanos.
Epidemiología
No existe predisposición ni por edad ni por sexo excepto en un estudio que demostraba predisposición de machos y hembras esterilizados. Sin embargo hay predisposición racial: WHWT, Basset hound, English Setters, Shih Tzus, Teckel, Cocker spaniel, American Cocker Spaniels, Caniche, Pastor alemán, Collie, Shetland, Jack Russel terrier, Silky terrier, Australian terrier, Springer spaniel y Sharpei.
La dermatitis por Malassezia suele ser estacional comenzando a finales de primavera (época donde mas caso se diagnostican), y puede persistir durante el invierno.
No hay ninguna evidencia que indique que la dermatitis por Malassezia sea contagiosa.
Cuadro clínico
Cursa con prurito severo. Los perros presentan un fuerte olor rancio. Al comienzo del proceso puede cursar con eritema localizado o generalizado, pápulas y máculas eritematosas y alteraciones queratoseborreícas con descamación, costras, alopecia y aspecto grasiento del pelo y la piel.
La dermatitis por Malassezia se caracteriza por lesiones en la zona ventral del cuerpo (cuello, axilas, abdomen, región inguinal), cara (pabellones auriculares, labios, hocico), región
perianal y extremidades (antebrazos, parte posterior de los muslos y pies y manos). También puede cursar de forma generalizada. Puede darse otitis externa recurrente.
Se puede observar a veces adenopatía pero a menudo no hay signos generales.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la anamnesis, examen físico, pruebas complementarias que pongan de manifiesto la presencia de Malassezia en la piel, respuesta a la terapia especifica frente a Malassezia y la exclusión de otras dermatosis.
Examen citológico
En el examen citológico se pueden observar levaduras y nos permite realizar una semicuantificación. El resultado es inmediato si se utiliza objetivo de inmersión tras realizar la tinción con azul láctico o mejor con métodos de tinción rápida.
Se pueden utilizar diferentes técnicas citológicas:
impronta
“scotch test”, técnica con cinta de acetato
raspado
frotis con hisopo.
Impronta y sobre todo la cinta de acetato parecen ser la 2 técnicas más fiables. La técnica mediante hisopo debería ser reservado para el examen citológico del conducto auditivo. En la citología observaremos células alargadas o redondeadas de 3 a 5 micras de diámetro, con un aspecto típico de gemación unipolar semejante a una huella o cacahuete. Las levaduras pueden adherirse a escamas. No es raro que se de una reacción supurativa.
El número mínimo de levaduras que nos podría indicar una verdadera dermatitis por Malassezia no se conoce realmente. Algunos autores defienden que la presencia de unas cuantas levaduras es significativa mientras que otros autores consideran que se da enfermedad solo si hay un elevado número de levaduras por campo. Quizás el número de levaduras sea una indicación. Además hay variabilidad entre razas y las diferentes zonas del cuerpo. Por último un bajo número de levaduras pueden dan lugar a una reacción de hipersensibilidad y así el último criterio de diagnóstico será la respuesta a una terapia antifúngica.
Cultivos
Los cultivos pueden poner de manifiesto la presencia de Malassezia en pelo y piel. La muestra podría hacerse a base de pelo, hisopo, muestra obtenida con alfombra, contact plates o detergentes líquidos.El medio más adecuado para ello es agar dextrosa de Sabouraud con cloranfenicol y cicloheximidina (mejora el crecimiento de las levaduras) y agar de Dixon modificado donde crecen todas las especies de Malassezia. Como la levadura es un componente habitual de flora cutánea del perro un cultivo positivo aislado tiene poco o nada de valor diagnóstico. Sin embargo quizás el número de colonias que ha crecido podría ser indicativo como, para todos los agentes oportunistas (esto es comparable con el número de levaduras demostrado por examen citológico).
Histopatología cutánea
La histopatología cutánea en muchas ocasiones puede mostrar levaduras en la superficie de la epidermis y en el infundíbulo, más concretamente en cortes teñidos por “PAS” aunque también podemos observarse en cortes teñidos por HE. Sin embargo el no observar no indica que no haya, ya que podemos tener falsos negativos en función del lugar de la toma de muestra y por el mecanismo de preparación de las muestras. La histopatología cutánea es una técnica menos sensible que la citología. Como sucede en la citología la presencia de levaduras puede tener diferentes significados desde el momento en que en perros sanos pueden estar presentes como en perros con dermatosis. Por el contrario la presencia de Malassezia en interior del folículo piloso es indicativa de patogenicidad.
En la biopsia realizada a un perro con dermatitis por Malassezia podemos observar:
- hiperqueratosis ortoqueratotica con zonas marcadas de paraqueratosis
- acantosis y espongiosis con crestas irregulares
- exocitosis de linfocitos en la epidermis
- pústulas intradérmicas neutrófilas o eosinifílicas
- reacción inflamatoria moderada en la dermis, perivascular a difusa, con linfocitos, plasmocitos, histiocitos y frecuentemente neutrófilos, eosinófilos y mastocitos
- alineación subepidérmica de mastocitos (SLAM: supepidermal linear alignment of mast cells).
A veces se da foliculitis bacteriana. Raramente se da foliculitis y furunculosis asociados a la presencia de levaduras en el interior de los folículos.
Prueba terapéutica diagnóstica
Es la última herramienta para confirmar que el microorganismo comensal Malassezia , en este caso en concreto, se haya convertido en patógeno participando en la evolución de la dermatitis.
Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial se deben incluir dermatitis que cursan con prurito, eritema, hiperpigmentación y seborrea incluidas las enfermedades alérgicas de la piel, foliculitis bacterianas, demodicosis, sarna sarcóptica, reacciones a fármacos, acantosis nigricans idiopática, linfoma epiteliotrópico y todas las causas de seborrea con inflamación cutánea. Los signos clínicos de la dermatitis por Malassezia son tan variables que pueden imitar a varias enfermedades de la piel. Además la dermatitis por Malassezia, a menudo se asocia o es inducida por muchas dermatitis incluidas en el diagnóstico diferencial.
Tratamiento
Terapia sistémica
Terapia sistémica es necesaria en muchos casos, especialmente cuando los signos clínicos son severos y cuando las lesiones son extensas. El ketonazol es la droga más comúnmente usada. Como todos los derivados azólicos actúa comprometiendo el citocromo P450, que inhibe la síntesis del ergosterol, un importante componente de la membrana de las células fúngicas. Esto conlleva a una alteración en la permeabilidad y la actividad de varias de las enzimas de la membrana. Ketoconazol además también posee una actividad antiinflamatoria ya que actúa a nivel de la síntesis de los leukotrienos y tiene una acción en el proceso de queratinización ya que actúa a nivel del ácido retinoico. La dosis es de 10mg/kg/día (el autor no administra dosis superiores a 200mg/día, la dosis en humana por un día, a un perro). Se recomienda administrarlo con comida. La tolerancia es usualmente buena pero se recomienda analíticas en tratamientos largos. En efecto, el aumento de las transaminasas podría ir seguido de signos de intolerancia (vómito y anorexia) debido a la toxicidad hepática. Itraconazol podría usarse (5-20mg/kg/día o días alternos). Itraconazol (5mg/kg SID) administrado dos días consecutivos por semana parece tener la misma eficacia que un tratamiento diario. Por lo que sabemos Malassezia pachydermatis no presenta ninguna resistencia frente a los antifúngicos utilizados en el tratamiento contra levaduras (derivados azólicos, nistatina, anfotericina B, 5- fluorocitosina). Griseofulvina o los derivados de la alil-amina no son eficaces en el tratamiento de la infección por Malassezia pachydermatis.
Terapia tópica
Es una alternativa frente a la terapia sistémica especialmente cuando las lesiones están localizadas (cremas, geles, lociones o sprays). En caso de cuadros más generalizados se recomienda champúes y lociones antifúngicos. Se pueden usar junto con terapia sistémica, aunque no hay evidencia que la combinación de ambas terapias de mejores resultados que el tratamiento sistémico solo.
La terapia tópica no se debería utilizar sola como prueba terapéutica diagnóstica, pero si puede mantener el estadio de remisión de la enfermedad confirma así el diagnostico. Los champúes que contienen miconazol al 2%, clorhexidina al menos 3%, combinación de ambos al 2% y ketoconazol al 2% son los mejores mientras que las lociones más apropiadas son solución de cal sulfurada y sobre todo enilconazol al 2%. La terapia tópica se debería aplicar 2-3 veces por semana durante 2 semanas y luego seguir con una vez por semana.
Seguimiento del tratamiento
Llevar a cabo un seguimiento del tratamiento instaurado es muy importante. Lo primero de todo es que una mejoría confirma el diagnóstico. El prurito generalmente disminuye tras una semana de tratamiento mientras que las lesiones disminuyen claramente después de 2 semanas de tratamiento, especialmente si se aplican ambos tratamientos, tópico y sistémico. El tratamiento debe durar como mínimo un mes y podría alargarse hasta 2 meses, hasta completar la curación. Normalmente se alarga 7-10 días el tratamiento tras la curación. La otitis externa se debería de tratar rigurosamente para limitar el reservorio fúngico (nistatina, tiabendazol, clotrimazol, miconazol, agentes limpiadores antisépticos). En caso de pioderma superficial recurrente o BOG (bacterial overgrowth) se debería complementar la terapia con tratamiento antibiótico. A menudo la dermatitis por Malassezia es secundaria a una enfermedad subyacente por lo cual es importante diagnosticarla y tratarla adecuadamente. En el caso de la dermatitis por Malassezia idiopática o si su control es imposible las recaídas pueden controlarse con tratamientos semanales tópicos o administrando ketoconazol por vía oral 1-2 días por semana.
Conclusión
Dermatitis por Malassezia es una enfermedad de la piel relativamente frecuente y puede asemejarse y ser secundaria de otras dermatosis. Se debería buscar rápidamente cuando la historia y el cuadro clínico sean compatibles. El examen citológico se debería hacer siempre e instaurar un tratamiento antifúngico para confirmar el diagnostico. En todos los casos, se debe considerar la existencia de una causa subyacente como enfermedades alérgicas de la piel, ectoparásitos, enfermedades endocrinas y/o alteraciones de la queratinización. Sin embargo no hay duda de que existe una dermatitis por Malassezia idiopática, especialmente en las razas antes citadas. El control a largo plazo de la enfermedad se obtiene con el tratamiento de la causa subyacente. Un método riguroso es obligatorio para lograr este propósito.
Una lista de referencias bibliográficas es disponible a petición.
Contacto con el autor: tel +33 556 34 11 21, fax +33 556 34 35 95, dncvetderm@aol.com |
