Cirugía en Oncología

MVZ Francisco J Alvarez Berger

Dentro del área de la cirugía en oncología, debemos considerar la toma de biopsia para el estudio histopatológico. La biopsia para el diagnóstico, es esencial en oncología, debido a que si existiera un diagnóstico erróneo, las decisiones que se tomen para el tratamiento tampoco serían los correctos, por lo que la biopsia que se obtiene y se interpreta adecuadamente, es clave en la práctica de la oncología. Por medio de la biopsia se obtiene el diagnóstico y el grado histopatológico, que son esenciales para la interpretación del tratamiento y del pronóstico. Existen técnicas no quirúrgicas para la obtención de muestras como la punción con aguja delgada para citología o la utilización de agujas para biopsias, que en muchos de los casos, son suficientes para la obtención de un diagnóstico correcto, sin embargo, estas técnicas no siempre permiten el establecimiento de un diagnóstico definitivo. Una de las causas es debida a que por medio de estas técnicas, se obtienen muestras pequeñas de áreas discretas del tumor, que no en todos los casos son representativas de la totalidad del tumor, y en ciertos casos, es importante el estudio de la arquitectura morfológica del tumor para determinar el diagnóstico. Además, en algunos casos, las masas no son accesibles a las técnicas por aguja y se requiere de una técnica de biopsia abierta (quirúrgica). La mayor desventaja de las biopsias quirúrgicas es que en la mayoría de los casos, deben de ser realizadas bajo anestesia general y muchos de los pacientes con cáncer pudieran no estar en condiciones de este procedimiento, por lo que siempre se debe de recordar que un paciente con posible diagnóstico de cáncer, debe de ser examinado y valorado completamente antes de realizar cualquier procedimiento que pudiera poner en riesgo su vida.

Existen dos métodos de biopsia quirúrgica: incisional y excisional. La biopsia excisional, se refiere al método en donde la totalidad de la masa es retirada, la ventaja de este método sobre la biopsia incisional es que al retirarse la masa completa puede ser curativa, sin embargo, generalmente al realizar este tipo de biopsia, no se incluyen márgenes quirúrgicos extensos, causando una excisión incompleta del tumor, resultando en una enfermedad residual microscópica, complicando una posible segunda intervención, lo que resulta en un aumento de posibilidad en la recurrencia del tumor. Por esta causa la biopsia excisional, idealmente, se reserva únicamente a masas pequeñas, superficiales, movibles y de fácil resección. Sin embargo en casos de masas de órganos internos, la biopsia excisional es el método de elección, ya que una segunda intervención aumenta la morbilidad del paciente.

La biopsia incisional se refiere a la toma de una sección de la masa que aparente ser representativa. Este método es recomendado en masas superficiales, grandes, adheridas a tejidos adyacentes, localizadas en sitios con dificultad en incluir márgenes de seguridad (extremidades) o donde se sospeche de malignidad y se requiera de una cirugía radical. Es de importancia planear el sitio de biopsia para que este sea incluido en la cirugía definitiva. Siempre hay que considerar que, aunque lo ideal es obtener una biopsia para el diagnóstico histológico antes de realizar una cirugía definitiva, esto no siempre es práctico, por lo que cada caso debe ser manejado de manera particular y valorar que es lo mejor para cada paciente. Las biopsias incisionales no deben de ser realizadas si comprometen el éxito del tratamiento definitivo.

Las muestras deben de ser fijadas en formol al 10% y no deben de ser mayores a 1 cm de espesor, si así lo fueran, las muestras deben ser rebanadas por cada centímetro de longitud. Una historia detallada debe de ser enviada con la masa, que incluya: localización, historia de recurrencia, invasión, rango de crecimiento, etc. De preferencia la muestra debe ser evaluada por un patólogo veterinario calificado en vez de un patólogo con experiencia en enfermedades del humano, ya que a pesar de que existen similitudes en varios tipos de cáncer entre ambas especies, existen suficientes diferencias que resultan en errores de interpretación. Una biopsia cuidadosamente realizada, remitida e interpretada puede ser el paso más importante en el manejo y pronóstico de un paciente con cáncer.

Siempre que se realiza una cirugía en oncología, no sólo se debe tener conocimiento y habilidad en los principios y técnicas de cirugía general, también se debe de tener una buena comprensión de la biología del cáncer, una expectativa del comportamiento de la neoplasia, saber el tipo, grado histológico y clínico, los efectos locales y sistémicos de ese tipo de tumor, si una cura es posible, si la cirugía esta indicada del todo, se debe estar familiarizado con las modalidades terapéuticas no quirúrgicas, cuales son las opciones de tratamiento adyuvante o alternativo, así como involucrarse en los procedimientos prequirúrgicos y posquirúrgicos como manejo de dolor, infección y necesidades nuticionales.

La cirugía es el tratamiento de elección para un cáncer localizado. Por medio de la cirugía mas pacientes han sido curados de cáncer que con ningún otro tratamiento, sin embargo, en casos de tumores localizados pero que tienen una alta probabilidad de presentar metástasis distante, es importante planear conjuntamente un tratamiento adyuvante. La cirugía tiene las ventajas sobre otros tratamientos como quimioterapia y radioterapia, ya que puede proveer una cura inmediata y completa, no tiene efectos carcinogénicos y es menos inmunosupresiva. Como desventaja se considera el aumento de morbilidad durante anestesia y la posible alteración de la anatomía y fisiología normal. Para que una cirugía sea curativa, el paciente debe tener una enfermedad local confinada a un solo sitio, si una metástasis distante ha ocurrido, la cura con cirugía es poco probable, y como regla general, la primera excisión quirúrgica ofrece la mejor probabilidad de cura. Si existe una recurrencia, otros tejidos pueden ya estar involucrados y que previamente no lo estaban, requiriéndose una cirugía más extensa que en el tumor primario.

En algunos casos el cáncer puede ser muy extenso como para alcanzar una excisión curativa, sin embargo posiblemente, la resección parcial, puede mejorar la calidad de vida del paciente eliminando complicaciones que pongan en riesgo al paciente o solamente para eliminar la incomodidad que el tumor le cause, aunque la cirugía no necesariamente amplíe el periodo de sobre vivencia, a este tipo de cirugía se le conoce como cirugía paliativa. Cuando se lleva a cabo este tipo de cirugía se debe de ser muy cuidadoso considerando que ningún tratamiento debe de ser peor que el no realizar ningún tratamiento. En otras ocasiones la cirugía puede ser preventiva del cáncer, como por ejemplo realizar ovariohisterectomía a temprana edad para prevenir cáncer mamario o bien la orquiectomía de testículos retenidos, que presentan mayor riesgo en desarrollar alguna neoplasia.
Algunos puntos importantes sobre cirugía oncológica son:

Cada día es mas frecuente el considerar a la cirugía como parte de un tratamiento multidiciplinario, en donde se combina con otras modalidades de tratamiento con el fin de maximizar los beneficios de los diferentes tratamientos y al mismo tiempo minimizar los efectos adversos. La cirugía puede ser combinada con terapia adyuvante prequirúrgica y/o posquirúrgica, utilizando quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia. Generalmente la terapia adyuvante utilizada es la posquirúrgica y tiene como fin eliminar el tumor a escala microscópica, que posiblemente fue dejado después de cirugía. Muchos agentes quimioterapéuticos pueden impedir o retardar la cicatrización de la herida, la recomendación en general, es esperar 7 a 10 días después de cirugía para empezar la quimioterapia, en especial en sitios de alto riesgo como en el caso de una anastomosis intestinal.

La salud de los pacientes con cáncer generalmente se encuentra comprometida por efectos secundarios causados por el tumor o por efectos del tratamiento, como lo son dolor, inmunosupresión, desnutrición y depresión. Una cirugía en oncología exitosa no sólo es medida en si el tumor fue retirado completamente y la reconstrucción fue adecuada, si no también en que el paciente debe de tener una recuperación apropiada, lo que requiere de un cuidado de soporte posquirúrgico, manejo del dolor, prevención de infección y soporte nutricional.

1. El cuidado de soporte incluye: mantenimiento de la hidratación, balance electrolítico, volumen sanguíneo, oxigenación y cuidado de enfermería.
2. El manejo de dolor es muy importante en la recuperación del paciente. El dolor, es un factor estresante, que puede causar respuestas fisiológicos negativas, debilidad y prolonga el periodo de hospitalización y recuperación. Los pacientes con dolor no tienen respuestas iguales (algunos responden con vocalizaciones y agitación, mientras otros presentan letargia y depresión) por lo que si se valora la presencia de dolor basándose en la respuesta del paciente, en muchas ocasiones se puede omitir el proveer analgesia. Lo recomendable es asumir la presencia de dolor cuando la condición aparenta ser dolorosa y considerar la terapia analgésica basándose en sus beneficios y no basándose en la respuesta del paciente. La analgesia debe ser considerada como parte de un plan terapéutico efectivo que provee condiciones óptimas para la recuperación del paciente. En general el pico de dolor máximo posquirúrgico se presente entre 6 a 24 horas, sin embargo lo recomendable es manejar el dolor desde antes del procedimiento utilizando una terapia multimodal, como por ejemplo: utilizar agentes agonistas-antagonistas opioides (Butorfanol, Nalbuina) como agentes preanestésicos, continuando estos mismos agentes a mayor dosis 6 a 12 horas después de la cirugía y disminuyendo la dosis en las siguientes 24 horas; y después ser sustituidos por antiinflamatorios no esteroidales (Carprofeno, Meloxicam) durante los siguientes 5 a 8 días. Es importante dar en conjunto protectores de la mucosa gastrointestinal.
3. Los pacientes con cáncer se encuentran en un riesgo incrementado de desarrollar alguna infección debido al estado de inmunosupresión que pueden presentar, ya sea por el mismo tumor, edad avanzada o por quimioterapia. Por lo tanto, la antibioterapia profiláctica debe ser realizada en cirugía oncológica. El antibiótico ideal a utilizar es el que tenga acción contra los organismos que se esperen encontrar durante la cirugía, que tenga un buen margen de seguridad y que sea relativamente barato. Como ejemplo está la cefazolina. El tiempo de administración es importante, ya que los antibióticos deben de estar presentes en los tejidos del sitio quirúrgico durante el procedimiento, por lo que la recomendación es que la antibioterapia sea iniciada con un mínimo de dos horas antes del procedimiento.
4. El soporte nutricional es esencial y muchas veces poco considerado en el tratamiento de un paciente con cáncer. La nutrición adecuada permite una cicatrización adecuada y previene complicaciones posquirúrgicas. La cirugía impone una demanda adicional de energía además de considerar que el cáncer por si mismo tiene efectos adversos por en el paciente. Entre los factores que nos ayudan a determinar a los pacientes que necesitan soporte nutricional son anorexia, pérdida de peso corporal, fiebre, pérdida de proteínas, exudados, edad, estado nutricional previo e hipoproteinemia entre otros. La vía enteral es la vía de elección para el soporte nutricional en el paciente con cáncer, es fisiológicamente más natural y provee nutrición a los enterocitos, permitiendo la recuperación, o bien evitando el deterioro del tracto digestivo. Si el paciente es capaz de comer pero presenta un apetito disminuido, el consumo de alimento puede ser mejorado ofreciendo alimentos más palatables o calentando el alimento para aumentar la palatabilidad. La utilización de estimulantes del apetito, como diacepam o ciproheptadina pueden ser utilizados. La alimentación forzada no es recomendada debido a que tiende a incrementar el estado de estrés del paciente, deteriorando su recuperación. La alimentación a través de sonda, presenta la ventaja de no ser estresante para el paciente y es relativamente fácil de realizarse. Las técnicas mas recomendadas son las sondas nasoesofágicas y las sondas faringoesofágicas, sin embargo si existen disfunciones nasales, faringeas o esofágicas, o que presenten vómito frecuente, otras técnicas deben de ser utilizadas como las sondas aplicadas por gastrotomía o enterotomía.

Antes de discutir las ventajas y desventajas de las opciones de tratamiento sea quirúrgico o de otro tipo, se deben considerar las decisiones que se deben tomar en cuanto si un tratamiento dado es el adecuado o no, tanto por parte del propietario, como por la del veterinario. Las decisiones del propietario, deben ser tomadas a partir de la evaluación del pronóstico con o sin tratamiento contra el costo, inconveniencia, morbilidad asociada con el tratamiento (calidad de vida), la presencia o estado de una enfermedad coexistente y edad. La experiencia personal del propietario con el cáncer, también influye sobre su decisión. La decisión sobre el tratamiento por parte del veterinario se refleja en su experiencia clínica en el pasado con situaciones similares, su propia comodidad con la modalidad de tratamiento mas adecuada y su inclinación personal en la valoración de tratar una enfermedad maligna. Los factores que normalmente influyen sobre la selección del tratamiento son: el tipo tumoral, su comportamiento biológico, grado clínico, la salud general del paciente, su desempeño y el costo del tratamiento. Siendo este último factor algo muy subjetivo dependiendo del propietario, por lo que uno como médico siempre debe ofrecer todas las opciones posibles, independientemente de su costo, dejando la decisión al propietario sobre si el costo es caro o no.

Es importante tomar en cuenta que no todos los pacientes son candidatos para recibir un tratamiento, no todos los propietarios tienen los recursos emocionales o financieros para proseguir un tratamiento y que no todo veterinario tiene las facilidades o la disposición en participar en un tratamiento avanzado para el cáncer. Sin embargo, una cierta decisión siempre es tomada, así sea el de la eutanasia. Cuando un paciente con cáncer es evaluado, todo médico debe tener en mente que en casi todos los casos, cuando al propietario se le da la opción de algún tratamiento, este elige el tratamiento sobre la eutanasia, por lo que siempre se deben de agotar todas las opciones antes de tomar la decisión de una eutanasia.

Una vez tomada la decisión sobre dar un tratamiento, debe elegirse la mejor opción posible, y es importante el identificar problemas conjuntos como la presencia de síndromes paraneoplásicos y/o alguna otra enfermedad coexistente, y antes de instaurar algún tratamiento, el paciente debe ser estabilizado con la corrección de estas en caso de que estuvieran presentes. Para esto es crucial el establecimiento de un diagnóstico basado en la historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio, imagenología, citología e histopatología.

Una vez que es establecido el diagnóstico de una enfermedad maligna, el médico y el propietario, deben establecer si la meta del tratamiento es la cura o si el tratamiento es paliativo, si la meta es la cura se debe ser tan agresivo como el paciente y el propietario lo puedan tolerar. El objetivo principal de un tratamiento es el facilitar la cura y restaurar la salud (inducir al tumor en una remisión) junto con la obtención de una buena calidad de vida. Y siempre que se elija un tratamiento dado, la calidad de vida debe ser mantenida o mejorada, si esto no es así, el tratamiento debe ser suspendido o modificado. En muchos casos el tratamiento será paliativo, pero esto no sugiere que sea inútil, debido a que en estos casos se extiende el tiempo de vida del paciente manteniendo una buena calidad de vida, además de que en algunos casos los tratamientos paliativos pueden resultar en la cura. Por lo general la cirugía y radioterapia van enfocadas hacia la cura, mientras que la quimioterapia, en la mayoría de los casos es paliativa.

Como regla general, para seleccionar la mejor modalidad de tratamiento, se debe elegir un tratamiento local para una enfermedad localizada y la elección de un tratamiento sistémico para enfermedades sistémicas o bien para enfermedades donde el tratamiento local no sea curativo o exista la posibilidad de metástasis. La planeación desde el inicio de un tratamiento primario seguido de algún tratamiento adyacente, da generalmente un mejor y exitoso resultado, como puede ser la cirugía como tratamiento primario en conjunto de quimioterapia adyuvante.