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CIRROSIS HEPÁTICA REPORTE DE 3 CASOS

Arreola Osorio A.
Alanís Calderón L.J.
Colín Flores R.
Aguilar Bobadilla J.

INTRODUCCIÓN
La incidencia de la cirrosis hepática en el perro aun no ha sido determinada, sin embargo un estudio realizado, mostró que el 15% de los pacientes con afección hepática que fueron biopsiados, presentaban cirrosis.1 La cirrosis hepática es un estado terminal caracterizado por la presencia de nódulos regenerativos y fibrosis que nos conducen a una desorganización en la arquitectura del hígádo.1,3,7,8
La acumulación de cobre en el hígado, el uso de drogas (ej. el acetaminofén, primidona, fenobarbital, griseofulvina, etc.), enfermedades infecciosas (hepatitis infecciosa canina, leptospirosis etc.) e inmunomediadas, son algunos de los factores que pueden ocasionar daño hepático crónico. La hepatitis crónica, sin importar su etiología, puede llevarnos a un estado terminal caracterizado por fibrosis o cirrosis.1,4,5
La cirrosis es un estado irreversible. La eliminación de la causa primaria una vez que la cirrosis se ha establecido hace mas lenta la progresión de la enfermedad, sin embargo los mecanismos perpetuantes permanecen, evitando así una completa recuperación.1,7,9

FISIOPATOLOGÍA
La muerte hepatocelular, es reparada con fibrosis y nódulos regenerativos estructuralmente desorganizados. La deposición de tejido fibroso excede a la cantidad que puede ser removida, causando un incremento en el contenido de colágena dentro del parénquima. Este proceso compromete a los hepatocitos normales adyacentes y al flujo sanguíneo y biliar intrahepático, provocando una lesión autoperpetuante. Una vez que la cirrosis se ha desrrollado, los hallazgos histológicos del daño original iniciante se ven enmascarados por los cambio de cirrosis. Cuando la causa de la cirrosis es un proceso inflamatorio crónico este puede ser detectado por los cambios propios de la inflamación.1,9,10
El flujo sanguíneo hepático se ve impedido debido a un aumento de la resistencia de los vasos la cual es originada por la misma fibrosis y por la compresión vascular que causan los nódulos regenerativos. Estos nódulos son especialmente propensos a la isquemia debido a su estructura desorganizada y a la relación anormal que se crea entre los hepatocitos y el flujo sanguíneo. Cuando este último se ve comprometido en los nódulos se produce isquemia provocando un ciclo continuo de muerte celular, hiperplasia y fibrosis. 1
La fibrosis hepática es la clave para la formación de la cirrosis. La primera ocurre como respuesta a un daño hepático, pero sin la formación de nódulos regenerativos, lo que si ocurre en la cirrosis. La diferencia entre fibrosis y cirrosis además de los nódulos, es que la primera tiene un mejor pronóstico, puesto que los cambios fibróticos tempranos pueden ser reversibles.1,9,10

HALLAZGOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO
Los sígnos clínicos dependen del daño hepático, son tan variados como inespecíficos, sobre todo en la etapa inicial, anorexia, pérdida de peso, letargia, vómito, poliuria y polidipsia, son algunos de ellos. Conforme la disfunción hepática es mas severa se puede observar ictericia, ascitis y coagulopatías. Las pruebas de laboratorio pueden mostrar alteracione antes del desarrollo de la cirrosis, sin embargo en muchas ocasiones son indetectables. Las pruebas bioquímicas utilizadas para evaluar el hígado se categorizan en 4 grupos:
a) Pruebas de integridad hepática: ALT, AST, FA, GGT, etc. las dos primeras se incrementan en los estados activos de desórdenes inflamatorios crónicos. Ocasionalmente estos valores son normales si no se presenta inflamación significativa, disminución del parénquima viable o colestasis intrahepática.
b) Pruebas de conjugación y secreción: Bilirrubinas, ac. biliares.
c) Pruebas de aclaramiento portal: Ac. biliares y amonia.
d) Pruebas de síntesis: Albúmina, glucosa, NUS, factores de la coagulación.
Dentro de estas tres últimas pruebas, algunas como la albúmina, bilirrubinas y NUSm entre otros se pueden ver afectadas por alteraciones que no necesariamente son hepáticas. La medición de ac. biliares y amonia, la tolerancia al cloruro de amonio y el aclaramiento a la sulfobromoftaleina son pruebas mas específicas.1,2,3,9
En los estudios radiográficos la microhepatía es un hallazgo común asociado al reemplazo del parénquima hepático por tejido fibroso. En el utrasonido la microhepatía, los márgenes hepáticos irrgulares, las lesiones focales que representan nódulos regenerativos y el incremento en la ecogenicidad se asocian a cirrosis.1,3,7,13
El diagnóstico definitivo solo se logra a través de la biopsia, la cual se obtene mediante la laparotomía, laparoscopía o biopsia percutanea. La primera nos permite una mejor apreciación del hígado, y por lo mismo la capacidad de elegir el area a muestrear. 1,3,4,8,9,13
El tratamiento para la cirrosis es mas sintomático y de soporte, dirigido a controlar complicaciones como ascitis, encefalopatía, úlceras gástricas, coagulopatías e infecciones que se asocian a la insuficiencia hepática generalizada. Si se consigue determinar la causa de la cirrosis esta debe ser tratada y si cuando sea posible eliminarla, prevenir un daño futuro y hacer mas lenta la progresión de la cirrosis. Esto último se ha logrado con la ayuda de drogas antifibróticas como la colchicina, la prednisona y la penicillamina.1,3,10

CASO CLÍNICO 1
Anamnesis. Perro doméstico poodle, hembra de 11 años de edad y 7.9 kg de peso corporal, come alimento comercial, solo la vacuna antirrábica esta vigente. 2 meses antes de su consulta al H.P.E. de la U.N.A.M. la propietaria notó que la paciente estaba deprimida, con hiporexia y renuente al ejercicio, a las 5 semanas comenzó con tos relacionada al ejercicio, 4 dias antes de ingresar al hospital se mostró deprimida, inció con vómitos amarillentos de aproximadamente 20 ml con una frecuencia de 3 por día, hiporexia, polidipsia, excremento color claro e ictericia.
Examen físico. Frecuencia cardíaca en 160/min., mucosas secas, taquipnea, escleras, mucosas (oral, conjuntival, vulvar) y piel ictéricas 4x, alerta y responsiva el medio ambiente.
Diagnósticos diferenciales y presuntivo. Se hospitalizó con diagnóstico presuntivo de leptospirosis, y diferenciales de colesistitis, fibrosis/cirrosis hepática, o carcinoma/ adenoma colangiocelular.
Pruebas diagnósticas y tratamiento.
· HEMOGRAMA: Hemoconcentración (Hematocrito 0.52 L/L [0.35-0.55], proteínas plasmáticas 82g/L [ 60-75]), bandemia 0.5 x103/ml (0-0.3) sugerente de proceso inflamatorio).
· QUÍMICA SANGUÍNEA: ALT 3020 UI/L (4-66); FA 3620 UI/L ( 0-88); Urea, creatinina, albúmina y glucosa en rangos normales. *NOTA: Se mandaron medir las bilirrubinas séricas totales y directas, ambas salieron dentro de rangos normales, se cree que haya sido algún error de laboratorio puesto que se ha observado que para que la ictericia en esclera sea evidente, las bilirrubinas se encontrarían arriba de 2 mg/dl.
· URIANÁLISIS: Bilirrubinuria 4x
· MICROAGLUTINACIÓN PARA LEPTOSPIRA: Negativa a todos los serotipos.
· COPROPARASITOSCÓPICO: Negativo
*Los valores normales aparecen entre paréntesis
Se hospitaliza e inicia terapia de líquidos con solución salina al 0.9% a razón de 878 ml/24 hrs y Penicilina G sódica 30,000 UI/ kg/ q8h/ IV por 15 días.
Al segundo día se realiza ultrasonido en donde se observa: Aumento de la ecogenicidad hepática y disminución en el tamaño del hígado, lo que es compatible con fibrosis hepática. Vesícula biliar difícil de visualizar, no se distiende en forma normal, la pared se localiza entre 2 lineas ecogénicas que se relaciona a un engrosamiento crónico asociado a inflamación o fibrosis. Los diagnósticos diferenciales al ultrasonido son: hepátitis crónica activa, colesistitis, colangiohepatitis y carcinoma de los ductos biliares. Se tomó muestra de sangre para evaluar el tiempo de formación del coágulo, tiempo de formació de fibrina y tiempo de sangrado, los cuales salieron en rangos normales.
Con los resultados de las pruebas anteriores, se lleva a cabo la celiotomía, la vesícula biliar se observa engrosada de color rosa pardo y el hígado con múltiples focos blanquecinos, la vesícula es resectada y el hígado biopsiado. Se tomó muestra de líquido biliar para cultivo y antibiograma, no hubo desarrollo bacteriológico en 72 horas de incubación.
Como manejo post-quirúrgico se administra metronidazol a 10 mg/ kg/ q24h/ VO por 4dias, gentamicina 2mg/ kg/ q8h/ IV por 6 días y continua con la penicilina.
Resultados de patología. A) Biopsia de hígado: Hepatitis crónica activa moderada difusa con cambio graso de gota gruesa severo y colestasis moderada. B) Biopsia de vesícula biliar: Colesistitis linfocitaria con dilatación quística múltiple.
Siete día posteriores a la cirugía la paciente se observa de mejor ánimo, con buen apetito, vómitos esporádicos (2 en 7 días), e hidratación normal, la ictericia en mucosas y piel continua 4x, se envia a casa medicada con:
* Prednisona 1mg/ kg/ q24h/ 7 días. continuar con 0.5 mg/ kg/ q24h hasta nuevas indicaciones
* Colchicina 0.25mg/ kg/ q24h hasta nuevas indicaciones.
* Cisaprida 0.2 mg /kg/ q8h por 5 días (repetirla en caso de volver a presentrarse vómitos)
* Sacarla al sol durante 30 minutos mínimo, dos veces al día
* Alimento comercial bajo en proteínas o dieta casera a base de carne de soya, huevo cocido, pescado, pollo desgrasado, arroz blanco cocido, hígado cocido, queso cottage y ajo como condimento.
Cuatro meses después de su primer visita al hospital, el propietario reporta que la paciente vómito en 2 ocasiones lo que se controlo con la cisaprida, continua con prednisona, colchicina y baños de sol, la ictericia en piel, mucosas y esclera ha disminuido 2x. Se tomaron muestras de sangre para hemograma y química sanguínea ( ALT, FA, Albumina y Bilirrubinas totales y directas, ademas de TTP) de control para la realización de biopsia percutanea guiada con ultrasonido y tener el seguimiento del tratamiento establecido y del progreso de la enfermedad.

CASO CLÍNICO 2
Anamnesis. Perro doméstico, Pastor Alemán, macho de 11 meses de edad y 38.5 kg de peso corporal, come alimento cacero, vacunas vigentes, convive con otros 2 perros. Hace 8 días los propietarios notaron distención abdominal, 5 días después comenzó con hiporexia, poliuria, polidipsia, evacuadiones líquidas de color café.
Examen físico. Al examen físico se observa un paciente con distención abdominal marcada, taquipnea, alerta, responsivo al medio ambiente y agresivo. Sus demás constantes fisiológicas dentro de rangos normales.
Diagnósticos diferenciales y presuntivo. Los diagnósticos diferenciales que se manejaron fueron: I. hipertensión portal. a) hepática por 1.fibrosis hepática idopática 2.puentes portosistémicos. b) posthepática por ICC II. hipoalbuminemia. a) fibrosis/cirrosis hepática. b) enteropatía perdedora de proteínas. c) parasitosis severa. El presuntivo fué fibrosis hepática idiopática.
Pruebas diagnósticas y tratamiento.
· HEMOGRAMA: hipoproteinemia 52 g/L, linfopenia 0.815 x103/ml(1.0-4.8) y neutrofilia 12.37 x103/ml (3.0-11.5) asociadas a estres, eosinofilia 1.48 x103/ml (0.10-1.25) por posible parasitosis y monocitosis 1.815 x103/ml (0.50-1.35) relacionada a enfermedad inflamatoria crónica o estres.
· QUÍMICA SANGUÍNEA: ALT 247 UI/L, hipoalbuminemia 18g/L (20-40), tiempo activado de tromboplastina 37 seg. (17-30) glucosa en rango normal.
· UNIANÁLISIS: Sin alteraciones
· COPROPARASITOSCÓPICO: positivo a Giardia y Ancylostoma.
· ELECTROCARDIOGRAMA: No presenta alteraciones
· ESTUDIO RADIOGRÁFICO DE TÓRAX: Silueta cardíaca sin cambio radiográficos aparentes.
· ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PERITONEAL: Transudado simple (líquido amarillo claro transparente, 3 g/L de proteínas, 1.005 de densidad, ausencia de células).
Se realizó biopsia hepática percutanea guiada con ultrasonido previa transfusión pues el tiempo activado de tromboplastina se encontraba aumentado, ese mismo día se envió a casa medicado con espironolactona 2 mg/ kg/ q12h por 7 días y dieta baja en proteínas o dieta casera (115 grs. de carne de pollo con grasa, un huevo cocido, 2 tazas de arroz cocido (350gr) sin sal, 3 rebanadas de pan blanco desmenuzado y una cucharadita de bicarbonado de calcio, complemento vitamínico del complejo B y albendazol a 25 mg/ kg/ q12h por 3 días y cefalexina 20 mg/ kg/ q12h por 10 días.
Resultados de patología: A) Citología: Esteatosis de gota gruesa. B) Biopsia: Hepatitis crónica activa con datos de cirrosis hepática.
Al conocer los resultados de patología se agregó al tratamiento inicial
* Prednisona 0.5mg/ kg/ q4h/ 7 días hasta nuevas indicaciones
* Colchicina 0.25mg/ kg/ q24h hasta nuevas indicaciones.
La primer semana el paciente solo recibió la espironolactona, durante este tiempo el propietario observó disminución en la distención abdominal y de buen apetito a su mascota, la espironolactona fué suspendida y la distención reincidió, 5 días después se reanudó el tratamiento incluyendo ahora, además del diurético la prednisona y la colchicina,
El paciente permaneció estable durante 2 meses al término de los cuales el propietario decidio la eutanasia al no poder continuar el tratamiento por razones económicas.

CASO CLÍNICO 3
Anamnesis. Perro doméstico, poodle, hembra de 9 años de edad y 7.0 kg de peso corporal, come alimento comercial, todas sus vacunas estan vigentes. Su problema inició hace 12 días con excremento semilíquido obscuro, hiporexia y depresión.
Examen físico. Se observa un paciente en estado de estupor, hipotermia (36oC), ictericia 3x en piel, esclera y mucosas (oral, conjuntival y vulvar), edema subcutáneo generalizado, distención abdominal y soplo cardíaco 3/6 a nivel de la válvula mitral.
Diagnósticos diferenciales y presuntivo. Los diagnósticos diferenciales que se manejaron fueron: I Hipertension portal a) hepática 1. colangiohepatitis 2. hepatitis crónica activa 3. cirrosis/ fibrosis 4.hepatoma/hepatosarcoma b) posthepática 1. ICC por insuficiencia de la válvula mitral
Pruebas diagnósticas y tratamiento.
· HEMOGRAMA: Severa anemia (hematocrito 0.15L/L), hipoproteinemia 33g/L, leucocitosis 50.0, neutrofilia 21.50 x103/ml y bandemia 20.0 x103/ml sugerente de inflamación crónica severa
· QUÍMICA SANGUÍNEA: FA 1749 UI/L, hipoalbuminemia 09g/L, bilirrubina directa 2.8 mg/dl (0-0.14), bilirrubina total 2.93 mg/dl (0.1-0.6), urea, creatinina y ALT en rangos normales.
· URIANÁLISIS: Bilirrubinuria 4x, proteinuria 100mg/dl, cristales de bilirrubina 2x, cilindros granulares finos 2 x400.
· ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PERITONEAL: Transudado simple con ligera irritación peritoneal (líquido amarillo ligeramente opaco, 3 g/L de proteínas, 1.005 de densidad 0.52x109L [91% polimorfonucleares, 6% linfocitos y 3% de macrófagos])
· COPROPARASITOSCÓPICO: negativo.
· ELECTROCARDIOGRAMA: segmento ST deprimido sugerente de hipoxia subendocardial.
La paciente falleció 6 horas después de su ingreso al hospital. A la necropsia el examen macroscópico mostró un hígado disminuido de tamaño, friable al tacto color café obscuro y superficie externa multinodular. Aparato circulatorio con hidropericardio, engrosamiento de las válvulas tricúspide y mitral. El resultado microscópico reveló esteatosis de gota gruesa. La causa de la muerte: disfunción hepatica severa (cirrosis hepática).

CONCLUSIONES
De los tres casos aqui presentados se obtuvo el diagnóstico definitivo con el estudio de histopatologia, los signos que presentaron cada uno de ellos fueron diferentes entre si, el primero con ictericia, hiporexia y vómito, el segundo con ascitis y el tercero ictericia y ascitis, los resultados de laboratorio también tuvieron sus variaciones, el tercer caso que culminó con la muerte del paciente a las pocas horas de ser hospitalizado presentaba la ALT dentro de rangos normales sin embargo la muerte de la perrita se debió a disfunción hepática por la que cursaba.
La cirrosis hepática es un estado terminal irreversible, cuyo pronóstico depende de la extensión y severidad de los cambios histopatológicos que se observen a la biopsia. Por desgracia en la mayoría de los casos cuando los signos clínicos y los hallazgos en las pruebas de laboratorio son aparentes es porque los cambios histopatólogicos estan muy avanzados. Hoy en día existen mas y mejores pruebas y estudios de diagnóstico que nos pueden hacer notar las afecciones hepáticas en etapas tempranas, lo que es de gran ayuda pues es sabido que la fibrosis en su etapa inicial puede ser reversible con la terapia adecuada, no así la cirrosis que se dá como consecuencia a la acumulación excesiva de tejido fibroso dentro del parénquima.
Debemos recordar que los signos clínicos y los resultados de las pruebas de laboratorio en pacientes con cirrosis depende de la severidad y grado de affeción del parénquima, por que pueden ser muy variados e inespecíficos.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
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