Login

Falla Renal Aguda

David F. Senior BVSc. Dipl.ACVIM
Department

of Veterinary Clinical Sciences
Baton Rouge, L.A.

MVZ Cert. Gerardo Garza Malacara

Los pacientes con falla renal aguda (FRA) generalmente presentan una elevación de creatinina sérica y de NUS y la historia de aparición repentina de vómito y depresión. La historia a menudo incluye la exposición a nefrotoxinas y otras situaciones conocidas como inductoras de FRA incluyendo la hipotensión causada por la anestesia y el choque, y la exposición a substancias nefrotóxicas como lo son el anticongelante , metales pesados , aminoglicósidos y anfotericina B. Un sedimento urinario "activo" con desechos indica una lesión renal en proceso . En radiografías, se pueden ver los riñones de tamaño normal o agrandados. La FRA debe ser diferenciada tanto de las lesiones prerenales reversibles como de Falla Renal Crónica (FRC).

Los pacientes con azotemia prerenal generalmente tienen una gravedad específica urinaria alta que es la respuesta correcta de los riñones normales a la hipovolemia. El cálculo de la excreción fraccionada de sodio puede ser útil pero raramente necesaria. Azotemia prerenal se comprueba cuando la expansión del volumen de plasma con líquidos intravenosos da como resultado un rápido regreso a la función renal normal. La diferenciación de FRA y FRC no siempre se puede basar en su aparición repentina. Los propietarios no siempre detectan el incremento gradual en el consumo de agua y en el volumen de orina que acompaña a la pérdida progresiva del nefrón y la presentación repentina de los signos clínicos observados en FRA pueden presentar dificultad para diferenciarse de aquellos pacientes con FRC que están temporalmente descompensados por stress . Pacientes con FRA tienden a presentar PCV normal , puede ser hipercalémico , con acidosis metabólica, y tienen un sedimento urinario activo con riñones normales o agrandados . Los pacientes con FRC tienden a ser anémicos y presentan normocalemia , sedimento urinario inactivo y riñones encogidos (algunas formas de FRC están asociadas con riñones agrandados, principalmente en gatos ). Si no se puede observar una diferenciación clara entre FRA y FRC a través de la historia , examen físico, pruebas de laboratorio e imagenología una biopsia puede proveer confirmación histológica de la naturaleza y severidad del padecimiento . Sin embargo debe recordarse que los animales azotémicos son más sensibles a la anestesia con barbitúricos debido a las alteraciones en la barrera hematoencefálica y reducción en la función plaquetaria asociaada con el incremento en la producción de PGI2 por el endotelio vascular produciendo sangrado . Hemorragias excesivas y la reducción en la presión sanguínea debido a la anestesia puede reducir la presión arterial renal, RBF y GFR, exacerban la FRA. Generalmente se emplea una técnica percutánea con apoyo del ultrasonido.

Tratamiento de Falla Renal Aguda

En el manejo de la FRA, el diagnóstico y corrección de factores iniciales deben realizarse rápidamente para minimizar el daño renal permanente. La historia debe ser obtenida cuidadosamente sobre todo con signos iniciales similares, y si es posible , se debe aplicar tratamiento específico para eliminar la causa . El retraso en el tratamiento trae como consecuencia un incremento en el daño renal .

Corrección del desbalance de Electrolitos y Fluidos: Pacientes con FRA generalmente se presentan con hipovolemia y deshidratación producida por anorexia, vómito y diarrea. El volumen deficitario debe ser calculado de acuerdo al peso, turgencia de piel presión central venosa, hematocrito niveles de proteína plasmática, tiempo de llenado capilar, pulso y temperaturas extremas. El remplazo del volumen es calculado en base al peso del paciente. Las perdidas deben ser corregidas rápidamente con soluciones electrolíticas balanceadas y debe evitarse la sobre hidratación. La administración excesiva de líquidos en pacientes con función renal normal generalmente no es problema debido a la gran capacidad del riñón de eliminar el exceso de agua. Por el contrario los pacientes con FRA no pueden excretar grandes cantidades de agua rápidamente y la sobre expansión del volumen con edema pulmonar son complicaciones comunes en la administración rápida de fluidos. Para mantenimiento, la infusión de 10 a 12 ml/kg/día son suficientes para reponer perdida insensibles; por lo que , pérdidas debidas a vómito, diarrea, y producción de orina deben ser agregadas para llegar a los requerimientos de líquidos totales diarios. Si persiste la oliguria después de reponer el volumen es indicativo de daño renal severo. Después de la rehidratación , el peso del cuerpo sirve como base para calcular la presencia de deshidratación o sobrehidratación.

En oliguria persistente, fluidos de mantenimiento como lo son dextrosa al 5% en agua o soluciones medio fuertes como dextrosa al 2.5% en Ringer lactato o en solución salina previenen el acumulo de sodio. El sodio y potasio sérico, creatinina y el balance ácido base pueden ser monitoreadas regularmente para proveer una terapia de fluidos adecuada. En FRA, el volumen y composición de líquidos a ser administrados deben ser calculados diariamente así tanto la administración como la excreción de agua y solutos mayores son regulados cuidadosamente. Durante la fase oligúrica , la acidosis y la hipercalemia producen arritmias cardiacas que atentan contra la vida . Los signos electrocardiográficos de hipercalemia incluyen; ausencia de ondas P, ondas T muy altas, y complejos QRS muy anchos. Durante este estado , los pacientes deben ser manejados con cuidado debido a la restricción que con frecuencia propicia un arresto cardiaco. Cuando las anormalidades electrocardiográficas están acompañadas con hipercalemia severa (mayor de 7.0 mEq/L), el tratamiento correctivo inmediato es necesario. Los mejores métodos para corregir la hipercalemia incluyen : 1) La expansión del volumen para diluir el K sérico (reinicia la función renal ayudando en la eliminación del K+); 2) la administración intravenosa de bicarbonato para favorecer el movimiento del K+ dentro de las células en el intercambio de H+ (dosis : 1-2 mEq HCO3 / kg de P.V. I.V. en 15 minutos ); 3) Administración de dextrosa intravenosa para inducir la producción de insulina endógena y promover el movimiento al interior de las células del K+ y dextrosa (dosis : 1.5 mg/kg IV en bolo como solución al 50%). Se puede administar insulina regular con la dextrosa, probablemente esto sea necesario solo en caso de diabéticos ( dosis: l unidad de insulina regular/ 3 gm de dextrosa); y 4) Calcio para antagonizar los efectos cardiacos del K+ ( dosis: 0.5 mg/kg de gluconato de calcio lentamente IV) . Estos métodos solo reducen transitoriamente la hipercalemia , y si la causa principal de la falla renal y se mantiene la reducción de GFR, la hipercalemia continua y tendrá que ser tratada de por vida y se indica la diálisis. Las resinas de intercambio iónico para uso oral y rectal como el sulfonato sódico de poliestireno son empleados en medicina humana . Por lo tanto, estos agentes son de acción lenta y de valor limitado en FRA. Una dosis sugerida es de 25-50 gm al día divididas en 3 tomas.

La mayoría de los pacientes en fase oligúrica de FRA desarrollan acidosis metabólica paralelamente con la severidad de la uremia; sin embargo algunos pacientes pueden ser acidémicos, normales o alcalémicos , dependiendo del punto de compensación de vómito y respiración para la acidosis metabólica . Por lo tanto el déficit de bicarbonato es mejor medirlo antes de tratar empíricamente a los pacientes de FRA de los cuales se sospecha de acidosis. Si el déficit de bicarbonato es conocido , el reemplazo del bicarbonato requerido puede ser calculado por la fórmula: Reemplazo de bicarbonato(mEq)=peso vivo (kg) x 0.3 x déficit del bicarbonato . Si el déficit de bicarbonato no se ha determinado , una base estimada del estado clínico del paciente pude ser utilizado . En una azotemia ligera , el déficit de bicarbonato es aproximadamente de 5, así como en azotemia moderada y avanzada en donde es usual cerca de 10 y 15, respectivamente. La mitad del reemplazo calculado debe ser administrado en la primera hora y el resto administrado durante las 5 - 6 horas siguientes. El estado ácido - básico debe ser evaluado a las seis horas y por lo menos una vez al día en días subsecuentes para monitorear la terapia de reemplazo adecuada y detectar cambios patológicos que se inician.

Tratamiento con diuréticos : Los diuréticos osmóticos ( Mannitol hipertónico o glucosa) y de enlace (furosemida, ácido etacrínico) han sido destinados al tratamiento de la fase oligúrica de FRA. Los beneficios de los agentes hiperosmóticos en la profilaxis de los estadios tempranos de FRA han sido documentados tanto en ensayos experimentales como clínicos . El efecto protector de la infusión intravenosa de mannitol se piensa que es debido al incremento del flujo del fluido tubular que previene una obstrucción tubular y mantiene la presión capilar glomerular normal . Sin embargo , el mannitol parece ser de poco valor en una FRA mayor a 12 horas. En pacientes que han sido observados minuciosamente post-trauma o cirugía , o en pacientes en donde la aparición de la oliguria es reconocida en etapa temprana, producir una diuresis osmótica temprana es de gran ayuda. La dosis inicial de mannitol es de 0.25 - 0.5 gm/kg de peso vivo como solución al 20 - 25 % IV en 3 - 5 minutos. Si se establece una diuresis adecuada dentro de los 20 - 30 minutos , una solución IV de mannitol al 8 - 10 % en agua o en una solución balanceada electrolítica para continuar la diuresis durante 12 - 24 horas. Si no hay respuesta a la primera dosis de mannitol, no debe repetirse la administración como un sobreexpansor de volumen plasmático con edema pulmonar y signos del SNC produciéndose a causa de la hiperosmolalidad.

Los diuréticos de enlace son potentes vasodilatadores renales y agentes natriuréticos que bloquean la reabsorción activa del cloro en las ramas ascendente de la asa de Henle . También pueden producir diuresis en estados tempranos de FRA, es escasa la prueba de que son benéficos en el tratamiento de falla renal oligúrica . Los diuréticos de enlace pueden inducir diuresis sin que exista un incremento considerable en GFR, RBF o distribución intrarenal de RBF. El efecto protector dado por el mannitol al momento la falla renal parece ser debido al incremento de excreción de solutos y prevención de la hipoxia tisular de la rama ascendente del asa de Henle . El mannitol puede ser mejor que la furosemida en la protección contra la isquemia y toxicidad de FRA debido a que actúa en los túbulos proximales y capaz de desalojar residuos de la pars recta, mientras que la furosemida , siendo un diurético de enlace , sólo es capaz de aumentar el flujo tubular en el túbulo distal . Estudios realizados en perros y en humanos han demostrado que la furosemida no funciona para incrementar la función renal en una FRA, esta droga produce un incremento en la excreción de sodio y orina lo que tiende a simplificar la terapia de fluidos. Los diuréticos de enlace son particularmente benéficos cuando se aplican en pacientes hipervolémico o hipertensos para promover la excreción de líquidos y sodio. En pequeñas especies , la dosis recomendada de furosemida es de 2 - 4 mg/Kg IV. La dosis se puede duplicar o triplicar si la eliminación de orina no se ve aumentada después de una hora de haberse suministrado la dosis inicial . Los tratamientos subsecuentes con furosemida están contraindicados si la diuresis no se hace evidente posterior a la segunda dosis. Siempre que se empleen diuréticos potentes, los solutos urinarios y las pérdidas de líquidos deben ser reemplazados para prevenir la disminución del volumen plasmátco y la exacerbación de la falla renal.

La dopamina aumenta el flujo sanguíneo cortical y medular durante hemorragia en perros. La dopamina tiene efectos sinergético con la furosemida en la prevención de FRA producida por la intoxicación con nitrato de uranyl en el perro y el síndrome hepatorenal en el hombre . El modo de acción sinérgico no es muy claro, pero la dopamina permite una mayor entrada de furosemida en el riñón dañado. La dosis de dopamina utilizada es de 3 - 5 ug/Kg/min IV.

Diálisis: La diálisis peritoneal o hemodiálisis están indicadas cundo existe amenaza a la vida del paciente es decir cuando los signos de azotemia, hipercalemia, y acidosis no pueden ser controlados con terapias de sostén, cuando el estado hipercatabólico continúa sin control, y cuando la terapia de fluidos ha resultado como una sobrecarga de volumen. Los problemas con una diálisis peritoneal incluyen una recuperación incompleta de la diálisis debido a obstrucciones del drenaje por omento y tiempo excesivo, tiempo y dinero requeridos para dializar al paciente durante 7 - 114 días hasta que la función renal se restablece . La hemodiálisis es mejor alternativa en FRA en perros de talla grande pero el tratamiento también es largo y costoso.

Manejo de poliuria : También muchos pacientes mueren durante la fase oligúrica de FRA, algunos gradualmente mejoran con terapias conservadoras y pasan a una fase poliúrica. La fase poliúrica generalmente demuestra mejoría en la función renal y se observa frecuentemente posterior a la liberación de la obstrucción uretral en el gato. Algunos animales con FRA pueden presentarse en fase poliúrica sin evidencia de haber presentado una fase oligúrica (como es el caso de intoxicaciones con aminoglicosidos ). Dos factores principales son los que contribuyen con la poliuria en FRA: (1) aumento de GFR cuando la capacidad tubular para el manejo de líquidos y cargas de solutos esta afectada. La reabsorción de electrolitos es disminuida, produciendo una diuresis de solutos y una reducción en la capacidad de concentración de orina. (2) Una sobreexpansión del volumen plasmático debido a una excesiva terapia de fluidos y a una retención de metabolitos durante la fase de oliguria producen una poliuria adecuada conforme la GFR aumenta. Durante la fase de poliuria, la pérdida de líquidos y electrolitos puede sobrepasar el consumo, particularmente si el paciente persiste con depresión y anorexia . Con pérdidas excesivas de líquidos y electrolitos , la concentración de ECF pueden predisponer a otro episodio de daño renal agudo . Además, la pérdida de agua relativa, sodio y potasio pueden ser variables . Los niveles de sodio y potasio sérico deben ser checados diariamente para determinar sus requerimientos de suplemento. Las necesidades de consumo de agua ( oral o IV) deben ser equivalentes a la cantidad del porcentaje de deshidratación , pérdidas insensibles de líquidos, orina, y otras pérdidas como lo son el vómito y la diarrea. La cantidad de agua ingerida debe ser controlada para poder determinar la cantidad de líquidos que hay que suplementar, restando la ingerida de la requerida. En ocasiones, cuando la administración rápida de líquidos IV es acompañada de gran eliminación de orina, es difícil el determinar cuando puede disminuirse la administración de líquidos sin correr peligro . Generalmente cuando disminuyen significativamente los niveles de creatinina , el paciente siente una recuperación , y espontáneamente se incrementa el consumo de agua, el rango de administración de líquidos intravenosos puede ser reducido gradualmente, mientras que el peso, PCV y TP, tiempo de llenado capilar, temperatura, gravedad específica urinaria, creatinina sérica son evaluados para determinar reducción en el volumen plasmático.

Mantenimiento Nutricional : El apoyo médico intensivo de FRA puede ser prolongado, y periodos de una a dos semanas con reducción severa de la función renal son comunes . Durante este tiempo, la nutrición es un factor importante. Los requerimientos precisos para perros en FRA son desconocidos. Estos pacientes se encuentran frecuentemente en un estado hipercatabólico que contribuye a la azotemia, hipercalemia, acidosis e hiperfosfatemia. Por lo que, administrar alta energía, y un suplemento bajo en proteínas es una decisión lógica. Los requerimientos calóricos para un perro normal son aproximadamente 60 Kcal/Kg cada 224 horas con necesidades un poco mayores para perros de talla pequeña y menores para perros de talla grande. Se ha propuesto que el doble de este requerimiento debe ser administrado por medio de una infusión lenta de dextrosa de 20 - 25% en una vena central ( la dextrosa suministra 4 Kcal/gr ). La dextrosa puede ser combinada con mezclas de aminoácidos semisintéticos o aquellos obtenidos de la hidrólisis de proteínas de los que se obtiene 0.3 gm/Kg/24horas de aminoácidos. Aún cuando el soporte nutricional intravenoso esta indicado, el clínico debe sobrepesar las ventajas sobre los efectos colaterales, que incluyen tromboflebitis y septicemia . Los signos gastrointestinales pueden ser controlados, pacientes con FRA pueden ser alimentados con una dieta baja en proteínas y alta en energía ya sea por sondeo gástrico o ad libitum.

Control de Emesis : Cimetidina (Tagamet R) 2.5 - 5 mg/Kg dos veces al día vía oral u omeprazole (Pirlosec R) 0.7 - 1.0 mg/Kg una vez al día vía oral ( no en gatos ) puede prevenir esofagitis severas y gastritis durante los períodos de vómito persistente. Metoclopramida ( Reglan R ) controla los problemas de motilidad gástrica cuando se administra a una dosis de 0.2 - 0.5 mg/Kg oralmente 30 minutos antes de los alimentos 3 a 4 veces al día. Los antieméticos de acción central que casi no tienen efecto en la presión sanguínea también pueden ser empleados. La Prochlorperazina ( Compazine R ) administrada a una dosis de 0.1 - 0.5 mg/Kg por vía oral tres o cuatro veces al día , trimethobenzamida ( Tigan R ) administrada ( no en gatos ) a una dosis de 3 mg/Kg IV o VO 3 veces al día, y clorpromazina ( Thorazine R ) de 0.25 - 0.5 mg/Kg MI,SC o VO cada 6 - 24 Hrs. Son relativamente eficaces a este respecto, pero todos deben ser empleados a la dosis mínima efectiva y evitar sedación excesiva e hipotensión.

Prevención de FRA : El reconocimiento clínico de las causas predisponentes de FRA es la mejor manera de prevención . Los casos más previsibles de FRA son causados por una prolongada hipotensión secundaria a anestesia , y hemorragia debido a cirugía y trauma. En orden para prevenir el desarrollo de FRA durante los procesos quirúrgicos, la anestesia se debe mantener ligera y breve para minimizar el efecto de reducción de RBF en la integridad de las células túbulo epiteliales del riñón. Puede ser de gran ayuda el mantener la diuresis mediante la administración de una solución balanceada de electrolitos 80 ml/Kg/día, iniciando 3 - 4 horas antes de la cirugía y se mantiene durante esta. Puede ser requerida en mayor cantidad, dependiendo de la pérdida de plasma durante la intervención quirúrgica . La administración de mannitol al 10 % en el goteo durante todo el período de infusión intravenosa puede ser un a medida preventiva adicional. La efectividad de este tratamiento puede ser evaluado monitoreando el volumen de orina excretado. La diuresis enérgica debe ser mantenida durante la infusión. El incremento en la aplicación de líquidos minimiza el desarrollo de nefropatías tóxicas durante la administración de medicamentos.